ПРОГРЕССИРУЮЩИЕ МЫШЕЧНЫЕ ДИСТРОФИИ
Определение
Прогрессирующие мышечные дистрофии
— являются группой наследственных заболеваний, причина — генный дефект, который ведет к первичному поражению мышц, имеют неуклонно прогрессирующее течение.
мышечная атрофия прогрессирующая — происхождение и причины:
В настоящее время известны основы прогрессирующих мышечных дистрофий, особенно типа Дюшенна, там ген расположен на коротком плече Х-хромосомы (Х21). Мутация приводит к полному отсутствию белка дистрофина (продукта этого гена). У здоровых дистрофии находится в больших количествах в мышцах и в ткани мозга. Отсутствие дистрофина нарушает целостность сарколеммы мышцы, что ведет к потере внутриклеточных компонентов, повышенному входу кальция и, как следствие, к гибели миофибрилл. Дефицит дистрофина в ткани головного мозга у больных прогрессирующей мышечной дистрофией Дюшенна может быть причиной олигофрении. Кодирующий дистрофии ген является дефектным и при дистрофии Беккера.
Мышечная дистрофия прогрессирующая — симптомы и диагностика :
В проявлениях из симптомов болезни прогрессирующие мышечные дистрофии надо отметить слабость и атрофию мышц, чаще и ранее выявляемые в ближних к телу отделах рук и ног, снижение и позже исчезновение глубоких рефлексов, увеличение в объеме некоторых мышц — чаще икроножных, дельтовидных, ягодичных — при снижении силы в них, контрактуры, ограничение пассивных движений в суставах при укорочении мышцы вследствие склероза. Характерны: симптом крыловидных лопаток, осиной талии, свободных надплечий, утиной походки, подъема «лесенкой», при отсутствии чувствительных и тазовых нарушений.
1. Диагностика прогрессирующей мышечной дистрофии проводится на основании:
— семейный анамнез, тип наследования (изучение родословных);
— возраст начала проявления болезни;
— характер и темп прогрессирования;
— своеобразие топографии мышечных атрофии и последовательность их распространения.
2. Наиболее часто встречающиеся формы:
1) прогессирующая мышечная атрофия псевдогипертрофическая Дюшенна, самая распространенная. Наследуется по рецессивному, сцепленному с полом типу. Болеют только мальчики. Болезнь начинается в возрасте около 3 лет с мышц тазового пояса — переваливающаяся («утиная») походка, частые ладения. Характерны псевдогипертрофии мышц, тугоподвижность в суставах из-за ретракции сухожилий. Часто поражается сердечная мышца. Болезнь быстро развивается (поражение мышц плечевого пояса, туловища, дыхательных). Обездвиженность наступает через 5— 8 лет от начала заболевания. Часто бывает мозговая патология, в форме умственной отсталости, эндокринно-обменных нарушений. Постоянны и изменения костной системы: деформация стоп, позвоночника, грудной клетки, у 50 % больных атрофия диафизов длинных трубчатых костей.
Легким вариантом болезни Дюшенна является форма Беккера с тем же типом наследования, нарушением синтеза дистрофина, поражением тех же мышц. Дифференциальный диагноз между прогрессирующими мышечными дистрофиями Дюшенна и Беккера важен при суждении о течении заболевания, прогнозе. Болезнь Дюшенна начинается в возрасте 3 лет, Беккера — в 15—20, возраст к моменту утраты способности к ходьбе при прогрессирующей мышечной атрофии Дюшенна — 8—10 лет, а при форме Беккера — около 50 лет. При обеих формах болезни вначале поражаются мышцы тазового пояса, но переход атрофического процесса на плечевой пояс при прогрессирующей мышечной атрофии Дюшенна выявляется через 3—6 лет, при дистрофии Беккера — через 10—25 лет. Степень псевдогипертрофий одинаковая, контрактуры поздние, но при форме Дюшенна выраженные, а при переферической мышечной дистрофии Беккера мягкие, поражение миокарда при форме Дюшенна встречается часто, при форме Беккера — редко. Отставание в психическом развитии, смерть до 15 лет встречаются только при миодистрофии Дюшенна;
2) миодистрофия Эрба-Рота, конечностнопоясная. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу, ген локализован на 15-й хромосоме. Распространенность ее 1,5—3,2 на 100 000 населения. Нередки спорадические случаи. Начинается в возрасте 6—20 лет, чаще в 14—16, отсюда еще одно ее название — «юношеская», хотя нередко болезнь начинается и после 20 лет (поздние формы). Начало, как правило, со слабости в мышцах тазового пояса. Типичен средний темп прогрессирования — от начала заболевания до обездвиженности обычно проходит 10—15 лет. В конечных стаднях имеется поражение мышц тазового, плечевого пояса, мышц туловища. Биохимические отклонения при этой форме выражены умеренно, псевдогипертрофии мышц редки.
3) миодистрофия Ландузи-Дежерина (лицелопаточно-плече-вая). Наследуется по аутосомно-доминантному типу, ген находит¬ся на 4-й хромосоме. Встречается относительно редко (0,4—0,9 на 100 000 населения). Начало болезни в возрасте около 20 лет. Характерен медленный темп прогрессирования, от начала заболева¬ния до выраженных нарушений передвижения обычно проходит 20—30 лет, иногда полная обездвиженность не наступает. Большинство больных сохраняют возможность’ самостоятельного передвижения и самообслуживания до глубокой старости. Вначале поражаются мышцы лица (слабость круговой мышцы глаз, рта, мимических мышц). Характерные симптомы: «полированный лоб», «поперечная улыбка», «губы тапира». В развернутой стадии болезни вследствие гипотрофии мышц плечевого пояса, широкой мышцы спины отмечается выраженный симптом «крыловидных лопаток», своеобразная деформация грудной клетки с ее резким уплощением и ротацией плечевых суставов кнутри. При дальнейшей генерализации страдают мышцы тазового пояса или процесс сразу распространяется на большеберцовые и перонеальные мышцы. Этот вариант генерализации более благоприятен для трудового прогноза, так как коррекция двигательных расстройств в дистальных отделах ног ортопедической обувью помогает долго сохранять возможность передвижения.
3. Данные дополнительных исследований:
— ЭМГ, ЭНМГ. Выявляются характерные изменения биоэлектрической активности при глобальной ЭМГ (снижение амп¬
литуды осцилляции в покое и при максимальном произвольном сокращении и увеличение доли полифазных потенциалов в пора¬
женных мышечных группах); на ЭНМГ — повышение скорости проведения импульса на ранней стадии ПМД (имеет значение при
диагностике);
— ЭКГ, эхо-КГ — основное значение при миодистрофии Дюшенна;
— результаты биопсии мышц;
— прямое исследование гена дистрофина (определение в ДНК клеток хориона плода с помощью цепной полимеразной реакции);
— биохимические исследования. Наибольшее диагностическое
значение имеет выявление значительно увеличенной активности КФК в сыворотке крови при ПМД Дюшенна и Беккера. Повышается также активность ЛДГ, ACT, АЛТ;
— КТ, МРТ (церебральная атрофия при миодистрофии Дюшенна);
— КТ мышц (структурная характеристика в зависимости от формы ПМД); У
— консультативное заключение терапевта, эндокринолога, офтальмолога;
— медико-генетическое консультирование.
Мышечную дистрофию прогрессирующую важно не перепутать :
1. С врожденными (непрогрессирующими) миопатиями. Проявляются с рождения или в раннем детском возрасте. Их формы
определяются патоморфологическими изменениями мышц, выявляемыми при электронной микроскопии (болезнь центрального стержня, немалиновая, центрально-ядерная и другие формы миопатий). Наследование чаще по аутосомно-доминантному типу.
Диагностические значение имеют: выраженная генерализованная гипотония после рождения, преимущественное поражение мышц
тазового пояса и ног, задержка моторного развития, сохранность интеллекта, частое сочетание с врожденным вывихом бедра, кифосколизом, конской стопой; активность КФК нормальна. Главная особенность — отсутствие прогрессирования, очень медленное прогрессирование, иногда даже улучшение двигательных функций с возрастом. Ограничение жизнедеятельности вследствие
нарушения способности к передвижению может быть незначительным или умеренным. При правильной профориентации и рациональном трудоустройстве больные нередко могут доработать до пенсии по возрасту. Однако на протяжении всей жизни они
имеют ряд ограничений в учебе, выборе профессии, трудовой и социальной адаптации, что определяет необходимость социальной защиты, а иногда определения инвалидности.
2. С митохондральными миопатиями (энцефаломиопатиями).
Они выделяются из группы нёпрогрессирующих миопатий, так как митохондриальный дефект (нарушение окислительного фосфорилирования) не ограничивается мышечной тканью, а вызывает и поражение ЦНС. Болезнь начинается в любом возрасте, но чаще у детей и подростков, с поражения экстраокулярных мышц (птоз без диплопии) и может сопровождаться генерализованной мышечной слабостью, плохой переносимостью даже умеренных физических нагрузок. У многих больных наблюдаются церебральные симптомы: эпилептические припадки, инсультоподобные эпизоды, мигренеподобные приступы, миоклонии, мозжечковая
атаксия, снижение интеллекта, атрофия зрительного нерва, тугоухость, а также поражение внутренних органов: кардиомиопатия,
почечная тубулопатия, патология печени и эндокринных желез.
Многообразие нарушений функций определяет характер и степень ограничения жизнедеятельности, частоту и тяжесть инвалидности. Верификация диагноза на основании биопсии мышц (характерные морфологические изменения), увеличения содержания
лактата в плазме крови и ликворе (особенно после физической
нагрузки).
3. С другими формами метаболических миопатий, например
гликогенозными (болезнь Мак-Ардля), эндокринными, воспалительными (полимиозит, дерматомиозит).
Эндокринные миопатий наиболее характерны для патологии щитовидной железы. Диагностика определяется выявлением диффузного токсического зоба или гипотиреоза, подтверждается результатами гормональных исследований, типичными для миопа-тии данными ЭМГ, эффективностью тиреостатической терапии мерказолилом, а при гипотиреозе тиреоидином.
Диагностика полимиозита или дерматомиозита основывается на наличии в картине болезни общеинфекционных проявлений, похудения, изменений кожных покровов. Атрофии локализуются преимущественно в передней группе мышц шеи, плечевого и тазового пояса. Типичны ретракции, болевой синдром (наиболее отчетливый в мышцах голеней, четырехглавой мышце бедра, трапециевидной). Изменения ЭМГ специфичные для полимиозита: снижение амплитуды при высокой частоте разряда, медленные потенциалы. При исследовании мышечных биоптатов выявляюся характерные воспалительные изменения, что позволяет верифицировать диагноз.
Саркоидозная миопатия, представляющая собой гранулема-тозный полимиозит, наблюдается у 10—20% больных саркоидозом. Клинически — гипотрофия и слабость мышц преимущественно проксимального отдела конечностей, туловища, нередки боли, особенно в мышцах спины. В мышцах могут пальпироваться множественные плотные бугорки (конгломераты саркоидных гранулем). Исследование биоптата мышц с выявлением полинуклеарных гигантоклеточных гранулем делает диагноз несомненным.
4. С вторичными неврогенными амиотрофиями (невральны-ми, спинальными)
Мышечная дистрофия прогрессирующая — течение и прогноз
Определяются генетическим фактором, а следовательно, клиническими особенностями. Применение ДНК-диагностики дает возможность прогноза течения и исходов заболевания в каждом конкретном случае. Сведения о примерных сроках начала, продолжительности заболевания при наиболее значимых клинических формах миодистрофий приведены выше. В целом формы ПМД с доминантным типом наследования протекают благоприятнее, позднее манифестируют, чем с рецессивным.
Целесообразно выделять стадии течения миодистрофического процесса (Бадалян Л. О., 1974):
I стадия — с умеренно выраженными двигательными нарушениями (больные могут ходить, выполнять легкую работу, слабость выявляется при нагрузке);
II стадия — с выраженными двигательными затруднениями при ходьбе, подъеме по лестнице, при выполнении физической
работы;
III стадия — паралитическая: грубые контрактуры, деформации, самостоятельное передвижение невозможно.
Важное социальное значение имеют темп прогрессирования заболевания и возраст больного к его началу. Известно, что больные с ПМД Ландузи-Дежерина, Беккера, при позднем начале формы Эрба-Рота часто могут до начала болезни получить образование, специальность, что во многом определяет их реабилитационныи потенциал, позволяет уменьшить степень социальной недостаточности.
Можно говорить о вариантах течения патологического процесса:
1) неблагоприятный вариант — обездвиженность через 5— 10 лет от начала болезни, быстрое нарастание степени нарушения
жизнедеятельности, тяжести инвалидности;
2) средний темп прогрессирования — через 10—15 лет имеются выраженные двигательные нарушения, прогноз в отношении
возможности самообслуживания плохой;
3) медленный темп прогрессирования — через 10—15 лет от
начала болезни нет выраженных двигательных нарушений, больной свободно передвигается, трудовой прогноз на ближайшие годы относительно благоприятен, возможна частичная трудовая адаптация, иногда оправдано профессиональное обучение.
Мышечная дистрофия — принципы лечения:
Показания к госпитализации: а) необходимость уточнения диагноза, определения формы ПМД или непрогрессирующей ми-опатии, разработки схемы лечения; б) для очередного курса поддерживающей терапии (желательно 1—2 раза в год).
Терапевтические возможности весьма ограничены. Л. П. Гринио и Б. В. Агафонов (1997) выделяют: 1) лечение на клиниче¬ском уровне: терапевтические мероприятия общеукрепляющего характера, хирургические вмешательства, ортопедическая и социальная помощь; 2) лечение с учетом выявленного метаболического дефекта: введение недостающего субстрата, удаление или инактивация токсических продуктов метаболизма, введение ингибиторов, кофакторов витаминов, недостающего белка; 3) трансплантацию органа: введение миобластов или эмбриональной ткани; 4) генную инженерию. Большинство из предложенных метдов находятся в стадии разработки. Это, в частности, относится к трансплантации фетальных тканей человека (эмбриональных мышц и др.).
Лечение должно быть постоянным. Его цель — замедлить про-грессирование болезни и социальную дезадаптацию больного. Медикаментозная терапия направлена на коррекцию нарушений обмена, кислородного обеспечения, энергетического дисбаланса в мышце. При кардиомиопатии — рибоксин, кокарбоксилаза, калия оротат. На нарушение белкового обмена положительно влияют аминокислоты (глутаминовая, метионин), липидного — эссенциале. Используются церебролизин, анаболические гормоны (только в I стадии болезни). Улучшение кислородного обеспечения осуществляется сосудорасширяющими, вазоактивными препаратами (инстенон, актовегин и др.), оксигенобаротерапией. Для компенсации нарушений энергетических процессов назначают АТФ, бемитил, цитохром С; для улучшения проведения нервного импульса «±~ антихолинэстеразные препараты (оксазил, галантамин). Положительно оценивается лечение препаратом «энкад»
Противопоказанные виды и условия труда
1) Все виды интенсивного физического труда, работы с вынужденным положением тела, с длительным напряжением определенной группы мышц, с предписанным темпом (на конвейере, в бригаде), водительские профессии’, 2) работы, связанные с воздействием токсических веществ, вибрации, радиации и др.
Трудоспособные больные
1. С доброкачественным медленно прогрессирующим течением
заболевания, легким, иногда умеренным нарушением двигательных функций, в основном рационально трудоустроенные в профессиях интеллектуального, административно-хозяйственного типа.
2. Те же больные, способные трудиться в облегченных условиях, которые могут быть предоставлены по заключению КЭК
(дополнительные перерывы в работе, исключение ночных смен, командировок, неблагоприятных санитарно-гигиенических факторов и т. п.).
Мышечная дистрофия прогрессирующая и показание направления для освидетельствования на группу инвалидности во МСЭ:
1. В возрасте до 16 лет, когда ребенок при наличии медицинских показаний может быть признан инвалидом.
2. Умеренное или выраженное нарушение двигательных функций, ограничивающее способность к самостоятельному передви¬
жению, самообслуживанию или трудовой деятельности.
3. У работающих больных невозможность продолжать работу по специальности в связи с прогрессирующим течением заболевания, стойкой декомпенсацией, длительной временной нетрудоспособностью.
Критерии инвалидности
1. При определении в возрасте до 16 лет: а) частичное нарушение жизнедеятельности и социальная недостаточность как проявление наследственного заболевания (определяется на 5 лет);
б) выраженное прогрессирующее нарушение двигательной функции конечностей (в связи с ограничением способности к самостоятельному передвижению первой, второй степени) или олигофрения, быстро прогрессирующее течение заболевания в случае ПМД
Дюшенна (определяется на срок до достижения 16 лет).
2. При определении после 16 лет:
I группа инвалидности: значительно выраженные распространенные мышечные атрофии (развернутая стадия генерализации), множественные
контрактуры, деформации в связи с неспособностью к самостоятельному передвижению, полной зависимостью от других лиц или неспособностью к самообслуживанию;
II группа инвалидности: распространенные выраженные мышечные атрофии, выраженные нарушения двигательных функций, быстрое прогрессирование при раннем начале заболевания (в связи с ограничением способности к передвижению второй степени, самообслуживанию второй степени, к трудовой деятельности второй-третьей степени);
III группа инвалидности: умеренные локальные мышечные атрофии, легкие и умеренные двигательные нарушения, медленный темп прогрессирования, позднее начало заболевания, при снижении квалификации, необходимости значительного сокращения объема
работы, профобучения и рационального трудоустройства (по критериям ограничения способности к самостоятельному передвижению, обучению и трудовой деятельности первой степени).
Инвалидность определяется бессрочно (после наблюдения не менее 5 лет) больным с выраженным нарушением двигательных функций, прогрессирующим течением заболевания, при неэффективности мер реабилитации.
Причины инвалидности: 1) инвалидность с детства; 2) общее заболевание и инвалидность вследствие заболевания, полученного в период военной службы (при поздних формах миодистрофий).
—