Лечение бессонницы
ЛЕЧЕНИЕ БЕССОННИЦЫ — КОГДА НЕ МОГУ ЗАСНУТЬ
СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ БЕССОННИЦЫ — КАК ЗАСНУТЬ БЕЗ ЛЕКАРСТВ
При лечении бессонницы, особенно при неврозе и вегетативно сосудистой дистонии, самым эффективным является
воздействие на эмоционально-целенаправленную деятельность излечивающего бессонницу пациента. Основное место
при этом должно быть у различных методов психотерапии, способных снять или ослабить влияние
психотравмирующих факторов, повысить устойчивость к ним личности, изменить систему отношений пациента
излечивающего бессонницу к окружающему.
ГИГИЕНА СНА ДЛЯ НОРМАЛИЗАЦИИ СНА ПРИ ЛЕЧЕНИИ БЕССОННИЦЫ НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКИМИ СПОСОБАМИ
Важным аспектом гигиены сна является правдивое представление о необходимой продолжительности сна и допущение
возможности того, что утомленность в течение дня не обязательно является следствием только расстройств сна.
При этом следует отличать утомленность, усталость и сонливость в течение дня. При истинной сонливости
человеку трудно сопротивляться сну в таких ситуациях, при которых в норме бдительность повышается (например,
при вождении автомобиля).
Назначение гипнотиков или применение различных методов немедикаментозного воздействия при бессоннице без
обсуждения вопроса о гигиене сна может быть причиной снижения эффективности терапии.
Гигиена сна требует использования принципов здравого смысла и знаний о циркадианных циклах сон —
бодрствование. Знания о гигиене сна являются необходимым условием для любого лечения при бессоннице.
Несоблюдение принципов гигиены сна (например, постоянная дремота днем) ослабляет любое лечение бессонницы,
фармакологическое или нефармакологическое. Но, так же как в и отношении других, основанных на соблюдении
определенного стиля поведения вмешательств, необходимо предупредить пациентов о том, чтобы они не ожидали
быстрого выздоровления. Целесообразно применять следующие рекомендации: «Эти способы помогут вам лучше
спать, но не ожидайте полного улучшения в первые три недели. Постоянно практикуясь, вы отметите оптимальные
результаты только в конце этого периода». Хотя большинство больных отмечают немедленные положительные
явления, эта рекомендация помогает уменьшить ожидание и сохранить целеустремленность в тех случаях, когда
результат наступает не так быстро.
Правила гигиены сна при лечении нефармакологическими методами бессонницы
- Избегайте возбуждающей активности перед сном. Засыпание пассивный процесс, требующий душевного и
психологического «расслабления» или успокоения. Волнения перед сном (например, из-за семейных разногласий или
обсуждение волнующих проблем) замедляют процесс засыпания и способствуют пробуждению в ночное время.
Непосредственно перед тем, как ложиться в кровать, следует заняться различной успокаивающей деятельностью,
такой, как, например, чтение или просмотр телевизора. - Ложиться в кровать необходимо только для сна, а не для чтения, просмотра телевизора или еды.
- Ложиться в кровать необходимо только тогда, когда собираешься заснуть. Большинство людей с нарушениями
сна идут в кровать до того, как они действительно захотят спать, пытаясь «отоспаться» или «снять» чувство
утомления и усталости. При этом обычно они долго не засыпают, а «перебирают в мыслях» итоги прошедшего дня или
беспокоятся в предчувствии плохого сна. Это беспокойство вызывает эмоциональное возбуждение, которое препятствует
процессу пассивного сна. - Некоторые люди с нарушениями сна затрудняются отличить свою усталость от сонливости. Между тем необходимо помнить, что ложиться в кровать необходимо тогда, когда отмечается сонливость, а не усталость.
Правильнее подождать, пока не появится дремотное состояние, которое увеличивает шанс быстро заснуть, а также
усиливает ассоциацию между постелью и сном, а не между постелью и бодрствованием. Отсутствие или нарушение этой
ассоциации является одной из главных причин расстройств сна у большинства людей. - Если сон не наступает в течение 20 мин, следует встать и не ложиться до тех пор, пока не появится
чувство сонливости. Если, несмотря на это, сон не наступает, необходимо вновь встать. Основной целью этой процедуры
является формирование стойких ассоциаций между кроватью и быстрым засыпанием. - Вставайте в одно и то же время каждое утро, включая выходные дни.
Время пробуждения — одно из важных показателей со стояния циркадианного ритма сон — бодрствование. Людям с
нарушениями сна нужно использовать будильник который следует ставить подальше от кровати, чтобы, проснувшись,
надо было бы встать и выключить его. - Не дремлите.
Дремота нарушает цикл сон — бодрствование, особенно тогда, когда возникает через 10 часов и более после основного периода сна. Большинство людей с нарушениями сна дремлют в нерегулярное время, что в последующем нарушает цикл сон — бодрствование. - Сократите или исключите потребление алкогольных напитков. Полностью исключается их потребление менее чем за 2 часа до сна.
- Исключите потребление стимулирующих средств во второй половине дня, в том числе кофе после 4 ч вечера.
- Не курите за 4 ч до сна.
- Избегайте напряженной физической нагрузки после 6 ч вечера. Перенесите, по возможности, регулярные
физические упражнения на утренние и дневные часы.
У тренированных людей, которые постоянно занимаются физическими упражнениями, увеличивается глубокий
сон. Однако когда тренированные люди снижают напряженность тренировок, глубина сна значительно уменьшается.
Напряженные физические упражнения приносят наибольшую пользу, когда проводятся в дневное или в раннее вечернее
время, нежели в утренние часы и после 6 ч вечера. Упражнения, которые проводятся поздно вечером, могут увеличить число пробуждений в ночное время, тем самым ухудшая сон. Снижение уровня активности и ограничение передвижений
перед сном в большей степени способствуют повышению глубины сна, нежели интенсивные физические нагрузки. - Учитывайте влияние приема пищи на сон. Прием пищи обычно облегчает наступление сна.
Следует помнить, что легкий углеводный быстроусвояемый теплый ужин облегчает наступление сна, особенно у
тех, кто предпочитает есть преимущественно во 2-й половине дня. Обильная пища, принимаемая перед сном,
оказывает противоположный эффект и может способствовать нарушению сна. - Необходимо спать в максимально возможных комфортных условиях: минимальный шум и свет, привычная
комнатная температура. Это общее положение тем не менее достаточно вариабельно и зависит от индивидуальных
привычек и потребностей.
Хорошо известно, что шум может быть фактором, ухудшающим сон. Сильный шум, который переносим в дневные
часы, как правило, вызывает повышенную чувствительность в ночное время. Однако этот факт во многом зависит от
индивидуальной переносимости и семейных привычек. Сильный шум оказывает существенное влияние на качество
сна.
При этом первая стадия сна (дремотная) нарушается в меньшей степени по сравнению с последующими
глубокими стадиями. Уровень звука, нарушающего сон, может быть высоким, если он соответствует содержанию сна, и
низким в противоположном случае. Чувствительность к шуму во время сна более выражена у женщин, нежели у мужчин.
Женщин легче разбудить неожиданными звуками, что, возможно, связано с материнскими инстинктами пробуждения.
Влияние шума также зависит от его содержания и степени отношения этого содержания к спящему. Например, мать
может крепко спать во время грозы, но проснуться при первом вскрике своего ребенка в другой комнате. В большей
степени нарушают сон незнакомые звуки.
С возрастом чувствительность во время сна к шуму увеличивается, возможно, из-за уменьшения глубины сна.
Так как периоды дремотного состояния обычно наступают к утру, и это время уровень переносимого шума самый
низкий.
Сходные закономерности имеются во влиянии света на сон. Многие люди считают, что свет мешает их сну,
однако некоторые приспособлены или нуждается в нем. Если свет остается на ночь, следует снизить его
интенсивность и освещение (общее, не на лицо).
Температурные условия — еще одна характеристика, которая может вызвать трудности засыпания. Широко
распространенная точка зрения, что сон в комнате с низкой температурой улучшается, не соответствует
действительности.
Следует помнить, что сон при слишком высокой температуре (свыше 24°С) снижает качество сна — уменьшаются
определенные фазы сна, увеличивается частота просыпаний и движений во время сна. Постепенное уменьшение
комнатной температуры до 12°С увеличивает неприятные и эмоциональные аспекты сновидений.
.jpg/267px-Sleeping_boy_(Nikifor_Krylov).jpg)
ТЕХНИКА РАССЛАБЛЕНИЯ ( РЕЛАКСАЦИИ ) ПРИ ЛЕЧЕНИИ БЕССОННИЦЫ НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКИМИ СПОСОБАМИ
Прогрессивное РАССЛАБЛЕНИЕ ( релаксация ) — самая эффективная терапевтическая методика, целью которой
является влияние на сон посредством изменения предшествующего состояния бодрствования. Нейрофизиологические
исследования и клинический опыт показали, что многие люди излечивающиеся от бессонницы обнаруживают
повышенную вегетативную активность и мышечное напряжение. Техника расслабления ( релаксации ) направлена на
уменьшение возбуждения до степени, при которой начинают действовать механизмы, вызывающие сон.
Прогрессивная релаксация ведет к осознанию пациента излечивающемуся от бессонницы, своего мышечного
напряжения и к обучению управления им. Техника проведения сеансов мышечной релаксации описана во многих
учебниках по психотерапии и хорошо известна.
Тренировки по прогрессирующему расслаблению ( релаксации ) могут проводиться врачом каждые 3—4 визита, а
человеку излечивающемуся от бессонницы могут быть даны соответствующие инструкции, по которым ему необходимо
практиковаться дома. Чтобы врач мог наблюдать за эффективностью проводимой терапии, пациентам излечивающимся
от бессонницы следует записывать после каждого занятия особенности сна и те изменения в своих ощущениях и в
мыслях, которые они отмечают.
БИОЛОГИЧЕСКАЯ ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БЕССОННИЦЫ НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКИМИ СПОСОБАМИ
Изучение «биологической обратной связи» показывает, что физиологическая деятельность пациента излечивающегося
от бессонницы может изменяться в том случае, если ему доступна информация об этой деятельности. Например,
пациент, у которого имеются трудности различения между мышечным напряжением и расслаблением, может
расслабляться ( релаксироваться ), наблюдая за регистрацией своего состояния или с помощью определенного
тонального звука, или компьютерной графики, изменения которых пропорционально отражают степень напряжения
или расслабления мускулатуры. При этом у пациента излечивающегося от бессонницы появляются представления о
собственном воле над физиологической системой.
КОГНИТИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БЕССОННИЦЫ НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКИМИ СПОСОБАМИ
Многие люди излечивающие от бессонницы отмечают, что они находятся в комфортном состоянии, когда смотрят
телевизор или читают, но «наполняются» тревогой или навязчивыми мыслями, как только начинают готовиться ко
сну. Быстрое течение мыслей перед сном является сигналом того, что сои не наступит легко. В результате
возникает порочный круг: тревога о сне служит причиной нарушений сна, которые, в свою очередь, усиливают
тревожные мысли. Целью когнитивном психотерапии в этих случаях является замена обеспокоенности,
озабоченности по поводу ночного сна с драматизацией последствий длительной бессонницы спокойными мыслями.
Например, убеждения пациента излечивающего бессонницу, который говорит себе: «Я должен хорошо спать этой
ночью, иначе я разрушу свое здоровье завтра» — эффективно изменить следующим образом «Если даже я не засну
этой ночью, я завтра буду немного yсталым, но способным к деятельности». Когнитивная стратегия сфокусирована
на том, что пациенты думают и говорят сами себе и на коррекции их произвольных и неэффективных выводов с
заменой «катастрофичных» мыслей на более спокойные и эффективные помогающие погрузиться в приятный глубокий
сон.
ОБУЧЕНИЕ СТИМУЛИРОВАНИЮ КОНТРОЛЯ НАД СНОМ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БЕССОННИЦЫ НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКИМИ СПОСОБАМИ
Известно, что факторы окружающей среды, в том числе и ограниченной пределами дома, могут улучшать или
ухудшать сон.
Пациенты излечивающие бессонницу постоянно идут спать с беспокойством фрустрационными ожиданиями сна. При
этом формируется устойчивая связь между различными ритуалами сна (например, чистка зубов, направление к
кровати) и неспособностью заснуть. Со временем эти ритуалы становятся факторами, мешающими засыпанию.
Больные жалуются, что они спокойны весь вечер, однако когда они готовятся ко сну, у них появляются тревожные
мысли и напряжение.
Методика стимулирования контроля направлена на создание гарантии того, что сон связан с быстрым засыпанием.
Если больной не способен в течение 20 мин заснуть впервые или после пробуждения, ему следует встать и
заняться любым расслабляющим ( релаксирующим ) занятием до тех пор, пока он не почувствует дремоту.
Так как наблюдение за временем часто является причиной эмоционального перевозбуждения («Уже три часа, а я
еще не сплю!»), а будильник является исключительно пробуждающим фактором, другой полезной стратегией
стимулирования контроля является перевертывание часов циферблатом к стене.
Исследования показали, что данная методика является эффективной в редукции состояния скрытого сна, а также в
улучшении качеств сна.
ОГРАНИЧЕНИЕ СНА ПРИ ЛЕЧЕНИИ СНА НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКИМИ СПОСОБАМИ
Лишнее время, проведенное в кровати, — фактор затягивающего бессонницу, не зависящий от ее причины. Для
больного излечивающегося от хронической бессонницы ограничением сна является ограничение времени нахождения
в кровати. Этот способ уменьшает характерную изменьчивость ночного сна у людей с инсомнией и, вызывая
относительное ограничение сна, в итоге облегчает засыпание и улучшает эффективность сна.
Оценка времени, проведенного в кровати, служит предикцией среднего показателя продолжительности сна.
Например, вместо 9 часов в кровати сократить время пребывания в кровати до 5 ч. Ограниченный распорядок может принести в течение 1 нед. лечения к ухудшению сна и дневной сонливости. Однако в дальнейшем, когда субъективная эффективность сна (субъективное время сна разделенное на время,проведенное в кровати) достигает 0,9, больному разрешают идти спать на 15 мин раньше. При этом следует помнить, что увеличение времени «отхода» ко сну более чем на 15 мин за неделю обычно «разрывает» сон, поэтому важна постепенная тактика прибавления времени. Таким образом, время в кровати увеличивается каждую неделю до тех пор, пока субъективная эффективность сна не падает ниже 0,85. Посредством незначительного регулирования времени, проведенного в кровати, достигается и поддерживается оптимальная продолжительность сна.
Для того чтобы провести это лечение успешно, врачу необходимо постоянно наблюдать за пациентом, а последний
должен ежедневно записывать график своего сна для проведения соответствующей коррекции терапии.
Важным фактором успеха при проведении этого метода является поддержка больного врачом, особенно в первые две
недели терапии. При появлении положительных сдвигов тревога пациента излечивающемуся от бессонницы о своем
сне, а также навязчивые беспокойные мысли по другим причинам, как правило, исчезают. Для повышения эффективности лечения пациенту излечивающему бессонницу должна быть дана установка, после которой он должен ясно осознавать практичность этой лечебной тактики тактики и необходимость ведения точных записей своего сна и бодрствования днем.
Несмотря на то, что в наше время возрастают знания, касающихся эффективности соблюдении гигиенических мероприятий, проведения расслабляющей ( релаксирующей ) и поведенческой терапии для уменьшения жалоб пациентов излечивающимся от бессонницы, касающихся сна, существует необходимость более четкого определения роли и места этих способов лечения бессонницы. Существует несколько методических руководств, предназначенных для того, чтобы активизировать использование врачами способов поведенческой психотерапии.
Однако, следует помнить, что в отличие от снотворных, которые начинают действовать как только пациент излечивающий бессонницу в первый раз их принимает, лечебные эффекты поведенческой терапии требуют времени и многочисленных лечебных сеансов, пока не будет достигнут максимальный клинический эффект. С другой стороны, у пациентов, у которых отмечается хороший лечебный результат от поведенческих способов, эти способы результативны на протяжении долгого — долгого времени.
Существует определенная иерархия поведенческих методик, обусловленная, в частности, объемом подготовки врачей. Методики гигиены сна требуют минимального обучения. Терапия ограничением сна и контроль стимулов также не требуют слишком большой подготовки специалистов. Однако когнитивная и расслабляющая ( релаксационная терапия ) требуют подготовленного врача для того, чтобы он мог считаться компетентным в использовании этих методик. Важно правильно понимать суть проблемы со сном пациента и на основании этого верно оценивать возможность применения различных методик и их комбинаций с максимальной пользой для каждого отдельного пациента. Как и все виды лечения, поведенческая терапия требует наблюдения к восприятию лечения пациентом излечивающего бессонницу и достижения нужного лечебного результата. Так как ощущение пациентом своего сна является важнейшим в поведенческой терапии, многие врачи рекомендуют систематическое использование записей сна с целью наблюдения улучшения состояния пациента.
