БОЛИ В ЖИВОТЕ и иные расстройства желудочно-кишечного тракта.
Распространенность боли в животе
Психовегетативные боли в животе и другие расстройства пищеварительной системы, наблюдаются часто как у больных обращающихся за медицинской помощью, так и у не обращающихся за медицинской помощью.
Среди больных вегетативные нарушения желудочно-кишечного тракта и боли в животе в виде неотчетливых или периодических явлений бывают у 30 % людей. Боли в животе вегетативно обусловленные чаще бывают у детей. Жалобы на боль в животе у детей встречаются у 10-15 %. Острая боль в животе драматическая ситуация, требующая скорой, чаще хирургической, оценки и лечения. Боль в животе острого характера часто является приметой психогенных вегетативных расстройств желудочно-кишечного тракта. Так 10—30 % больных, оперированных по поводу острого аппендицита, в удаленном червеобразном отростке при исследовании ткани не находят каких-либо изменений; чаще это молодые женщины.
Специальные исследования больных с болью в животе, оперированных при наличии здорового отростка, выявили частые нарушения со стороны психической сферы (депрессивные и тревожные проявления) и большое количество напрягающих жизненных событий.
В структуре заболеваемости болью в животе психовегетативное происхождение расстройств имеет солидный удельный вес. Расстройства желудочно-кишечного тракта психовегетативное и боли в животе обнаруживаются у 30-60 % больных с заболеваниями пищеварительной системы. Среди больных, страдающих различными заболеваниями желудочно-кишечного тракта с наличием депрессивных расстройств, у 64 % не удавалось найти патологии, при этом обнаруживались боли в животе и синдром раздраженного кишечника.
Боль в животе, не имеющая в своей основе болезненных изменений структуры ткани организма и появляющаяся периодически, была у 90-95 % больных детей с болью в животе и нарушениями желудочно-кишечного тракта. Среди больных психовегетативными расстройствами желудочно-кишечного тракта боль в животе как ведущее проявление встречается у 30 % больных. Психовегетативный характер хронических болей определялся у 40 % больных с болью в животе.
Боли в животе психовегетативные
Боль в животе, не связанная с изменением структуры ткани желудочно-кишечного тракта и гинекологической областью и являющиеся большой диагностической трудностью в практической медицине. Боли в животе, о которых пойдет речь, имеют, как правило, различные причины и происхождение; ведущими причины психогенные, нейрогенные, эндокринные другие механизмы или их сочетания.
Такие боли в животе обозначаются общим термином «неорганические», что означает отсутствие традиционных для ненормальных изменений структуры желудочно-кишечного тракта или гинекологической сферы. К таким выводам приходят врачи после клинического анализа и применения современных методов исследования органов брюшной полости (эндоскопия, радиографические и рентгенографические, ультразвуковые, компьютерно-томографические исследования), а также после диагностической лапароскопии и биопсии различных органов.
Использование указанных современных, достаточно надежных методов исследования повлияло на дальнейшее развитие учения о неорганической боли в животе.
Все же постановка диагноза боль в животе психовегетативной причины — трудный вопрос, почти всегда это пробный камень для врача, который должен решать настоящую загадку — уравнение со многими неизвестными. Обычно врач останавливается на том или другом диагнозе в зависимости от личной склонности, собственного опыта и клинического «вдохновения».
Учитывая сложность диагноза психовегетативной боли в животе, высокую возможность диагностических ошибок, оценка боли в животе как не связанных с заболеваниями органов в животе в прошлом проводилась редко; возможно, это было вполне оправдано. На данном этапе клинические подходы к оценке боли в животе должны быть более активными. На такую возможность указывают следующие обстоятельства:
1. Исследования феномена боли в последние годы показали, что ощущение боли является чрезвычайно сложным и многоуровневым по механизмам психогенеза феноменом. Боль, имея определенное нахождение в рамках какого-либо органа или системы, имеет одновременно «надерганный» характер, что наиболее отчетливо проявляется при хронической боли.
2. В последние годы все более ясным становится тот факт, что позитивная диагностика в определении той или иной природы заболевания абсолютно необходима. Для диагностики, например, психогенного заболевания, помимо надежного исключения органической основы болезни, требуется наличие фактов, доказывающих психогенный генез данного страдания.
3. Прогресс в исследовании психосоматических основ многих заболеваний не только открывает большие перспективы в понимании необходимости единого взгляда на феномен человека и изучение его болезней, но и позволяет формировать определенный понятийный аппарат у практических врачей. Ориентация лишь на поиск и нахождение материального субстрата заболевания без учета психосоматического единства конкретного больного суживает диагностический подход врача, не позволяя ему понимать и видеть возможные пути терапии. Чаще всего подобные ситуации встречаются у врачей хирургических специальностей.
Отсутствие у врача опыта и возможностей тонкого, нестандартного и нешаблонного анализа в поиске причинных связей между болями и патологией какого-либо органа, особенно когда в нем обнаруживаются негрубые нарушения, приводит к тому, что многие пациенты с болями в животе неорганической природы «превращаются из больных в жертвы хирургической избыточности».
БОЛЬ В ЖИВОТЕ С ПОЗИЦИИ НЕВРОЛОГА
Пытаясь систематизировать имеющиеся варианты боли в животе, необходимо выделить те аспекты, которые входят в компетенцию невролога. Мы отдаем себе отчет, что психовегетативные, неврологические механизмы играют различную роль в происхождении того или иного варианта боли в животе. Тем не менее неврологический взгляд на данную проблему становится все более и более необходимым с учетом достижений как практической, так и теоретической неврологии. Конечно, между классами психогенных болей в животе и болями, связанными с органическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, лежит целая группа болей в животе, при которых ни психогенных, ни органических факторов являющихся очевидными причинами возникновения болей нет. В основе предложенной классификации лежит принцип психосоматического происхождения единства в широком смысле этого слова. В центре анализа — феномен боли в животе, причем анализ проводится с позиции широкого неврологического подхода с учетом современной классификации вегетативных нарушений.
I. Боли в животе, связанные с церебральными (надсегментарными) вегетативными нарушениями
1. Боли в животе психогенной природы
2. Боли в животе смешанного (психогенные с эндогенными включениями) характера
3. Боли в животе как проявления психического (эндогенного) заболевания
4. Боли в животе при абдоминальной мигрени
5. Боли в животе при эпилепсии с абдоминальными припадками
6. Боли в животе при абдоминальной форме спазмофилии (тетании)
7. Боли в животе при абдоминальные боли у больных с гипервентиляционным синдромом
8. Боли в животе при периодической болезни
II.
Боли в животе, связанные с периферическими (сегментарными) вегетативными расстройствами
1. Поражение солнечного сплетения
2. «Желудочные» сифилитические кризы
3. Порфирия
4. Боли в животе при патологии позвоночника
5. Рассеянный склероз
6. Сирингомиелия
7. Опухоли головного и спинного мозга
III. Боли в животе при заболеваниях желудочно-кишечного тракта неуточненной причины.
1. Синдром раздраженного кишечника.
2. Диспепсия.
БОЛИ В ЖИВОТЕ, СВЯЗАННЫМИ С МОЗГОВЫМИ ВЕГЕТАТИВНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ
.jpg)
Боли в животе, в происхождении коих ведущую роль приобрели психовегетативные механизмы (первые три формы), являются наиболее трудными с клинико-диагностической точки зрения. Тесная связь боли в животе с психовегетативными механизмами требует, помимо исключения органического заболевания органов брюшной полости, также умения проводить клинический анализ с применением иных, чем в телесной медицине, методов. Психиатрическая, психологическая квалификация здесь крайне необходима. Выделяют один принципиальный для клинической диагностики критерий, учет которого дает возможность врачу с психосоматической ориентацией определить в рамках данных болей в животе ведущие механизмы происхождения боли в животе, связанные с психовегетативной сферой. Это наличие определенного континуума психогенно-эндокринных нарушений в рамках неврозов, ведущим проявлением которых служит яркий феномен боли в животе. Клиническая практика показывает, что в сложном механизме происхождения и симптомообразования боли в животе редко встречаются «чистые» психогенные и эндогенные факторы. Все же выделение преобладающих факторов необходимо на современном уровне наших знаний.
Боли в животе психовегетативной природы (боли в животе, в происхождении которых преобладают больше психогенные механизмы). Самым важным вопросом в разделе о психовегетативной боли в животе является вопрос о критериях постановки диагноза. При этом важно отметить, что одна негативная диагностика (исключение органического заболевания со стороны внутренних органов) недостаточна: требуется выделение позитивных критериев диагностики. На основании опубликованных работ, посвященных этому вопросу при психовегетативной боли в животе с учетом существования критериев диагностики неврозов, а также анализа результатов исследования больных с болями в животе, были выделены ведущие и второстепенные критерии диагностики психовегетативной боли в животе.
ВЕДУЩИЕ КРИТЕРИТЕРИИ ПСИХОВЕГЕТАТИВНОЙ БОЛИ В ЖИВОТЕ:
1) наличие болей в животе без изменений со стороны внутренних органов или при наличии определенных изменений, которые не в состоянии
объяснить выраженность боли;
2) связь и вовлеченность психовегетативных факторов в феномен боли:
а) наличие определенной временной связи между объективными стрессовыми событиями в жизни больного, началом и течением (усиление, обострение, уменьшение, исчезновение, изменение) боли в животе;
б) наличие определенной связи между развитием психогенной ситуации, субъективными переживаниями больного и течением абдоминальной боли;
в) наличие факторов, которые могли бы объяснить расположение боли в животе боли (наличие в истории в окружении больного боли в животе — модель симптома), патологических (заболевание, травмы) и физиологических (беременность) состояний, наличие в структуре психовегетативных ситуаций, которые способствовали бы патологической фиксации внимания к области живота, и т.д.;
3) Боли в животе не являются признаком психического (психиатрического) заболевания.
Дополнительные критерии:
1) необычность клинических проявлений и течение боли в животе и их непохожесть на известные телесные страдания;
2) изменение поведения больного (получение вторичных привилегий от наличия боли: группа инвалидности, регуляция семейных отношений, возможность избежания неприятных ситуаций и деятельности и т.д.);
3) наличие и других болевых проявлений в различных областях тела и зоне проекции внутренних органов, диффузные болевые проявления («болевая личность»);
4) наличие у больного при боли в животе психопатологических расстройств;
5) диссоциация между выраженностью боли в животе и поведением больного;
6) определенный эффект от психотерапии и применения психотропных средств;
7) наличие выраженного психовегетативного синдрома и склонность к приступообразному течению.
Информация о вышеописанных критериях.
Непростой бывает оценка происхождения боли в животе при определенных изменениях со стороны внутренних органов, если эти изменения не являются основой появления боли в животе, а существуют только неким фоном. Долгое наблюдение за больным с болью в животе и непрестанное соизмерение развития клинической картины и развития «минимального органического процесса» дозволяют с уверенностью выявить его «фоновую» роль.
Тесная связь между развитием ряда параметров психовегетативной сферы, событий в жизни больного с болью в животе с началом, развитием течения и началом клинической картины боли в спине является сильным аргументом в пользу диагноза боли в животе психовегетативной природы. Больные, как правило, в течение длительного периода (месяцы, годы) были нацелены на поиск телесного изменения своего заболевания, и возможность появления болей в связи с социопсихологическими факторами чаще всего представляется им маловероятной. Более того, мнение о том, что стрессы, переживания могут выявить и обострить наличие у больного при боли в животе соматического страдания, является вполне реальным и логичным. Поэтому от врача, ведущего поиск возможных психогенных причин болезни, требуются определенное умение, гибкость, знание техники проведения подобного типа анализа. Главное состоит в том, что после подробного выявления клинических симптомов болезни необходимо также ненавязчиво, но целенаправленно уточнить представление больного о своем страдании (внутренняя картина болезни). Позже надо выяснить историю жизни и пережитых стрессов, жизненных событий и установить принципиальные для доказательства психовегетативной природы заболевания факторы, отраженные в предложенных выше критериях. Выделенные дополнительные критерии чаще всего выявляются легче, так как они не требуют целенаправленного психологического анализа в отличие от критериев позитивной диагностики (ведущие критерии, пункты 2, а, б, в). Часто признаки, отраженные в дополнительных критериях, являются достаточными для обоснования психогенной природы боли в животе, однако возможность ошибки значительно больше, чем при применении ведущих критериев.
Характерная черта боли в животе психовегетативной природы — наличие сопутствующих многих вегетативных проявлений во всем теле. При этом закономерности течения боли в животе во многом определяются, кроме указанных выше факторов психогенеза, также склонностью к приступообразности течения. Как правило, боли в животе у этих больных имеют постоянно-приступообразный характер. Обследование больных при боли в животе по¬зволило установить в их синдромальном «окружении» проявления гипервентиляционного и тетанического ха-рактера.
Таким образом, наличие яркого психовегетативного синдрома у этих больных при боли в животе — одна из особенностей их клинического проявления, а склонность к приступам — отражение особенностей их течения.
Происхождение боли в животе психовегетативой природы связано с формированием сложного комплекса болезненных связей головного мозга со структурами живота (прямых и обратных). Тревожно-депрессивные расстройства, невротической природы вследствие их связи с вегетативными и эндокринными, гуморальными реакциями приводят к нарушению вегетативно-желудочно-кишечной регуляции, одновременно снижая пороги вегетативной восприимчивости. Что ведет к усилению тревоги, которая еще больше усиливает психовегетативнве расстройства. Ряд факторов, таких, как гипервентиляция, повышенная нервно-мышечная возбудимость, усиление моторики желудочно-кишечного тракта, нарушает организацию воспринимающей чувствительной деятельности.
Боли в животе смешанного характера — боли, в происхождении коих сочетаются психогенные и эндогенные механизмы. Важной особенностью такой боли является наличие в клинической картине ряда характерных моментов, которые в определенной степени отличают их от «чистых» психогенных болей. Так, например, кроме отсутствия изменений структуры тканей во внутренних органах, ряд выделенных критериев позитивной диагностики может выступать менее отчетливо. Так, начало заболевания может выявляться в связи или одновременно с выраженными расстройствами эмоциональной сферы (чаще всего депрессивного характера), но без отчетливой связи с событиями жизни больного при боли в животе. При этом следует попытаться выяснить «объективные» события в жизни больного при возникновении боли в животе, понять, что больной расценивает как жизненный стресс. Необходимо выяснить значимые переживания больного при боли в животе и их связь с конкретной ситуацией.
Довольно нередко под названием «боль» подразумеваются различные ощущения в основном синестопатического круга. Ипохондрическая и синестопатическая фиксация на области живота, обычно, не исключает присутствия и других ощущений в иных зонах тела. Наиболее часто в этих ситуациях встречаются ипохондрические и депрессивные проявления (могут быть маскированные депрессии). Важно отметить, что среди проявлений скрытой депрессии возможен запор — характерный признак нарушений желудочно-кишечного тракта.
Анализ течения боли в животе в ряде случаев выявляет четкое стремление к определенной цикличности (суточной, сезонной). Важной особенностью данного типа боли в животе считают значительно меньшую выраженность вегетативных нарушений. Фактор приступообразности здесь минимальный, как правило, речь идет о постоянных болевых проявлениях, часто упорных, монотонных, постоянных. Наличие у таких больных на первом плане ведущего синдрома боли в животе нередко маскирует лежащие в его основе другие психовегетативые проявления внутреннего характера, и даже опытные психиатры в некоторых случаях в связи с наличием впечатляющего болевого феномена приходят к ошибочному выводу о телесном его происхождении.
Происхождение этих болей, помимо звеньев, включает еще и определенные механизмы, менее зависимые от психовегетативых воздействий и связанных с ними вегетативно-гуморальных последствий.
Боли в животе как проявление психического заболевания.
Область живота среди психиатрических больных, жалующихся на боль, занимает третье место. Существуют различные описания симптоматики подобных болевых проявлений; их обозначают как «абдоминальные психалгии» и подчеркивают такие их особенности, как отсутствие связи между болью и расположением органов; изменчивость нахождения, интенсивности, характера боли, необычные описания подобных болей («кусающие», «колющие», «печет», «выкручивающие» и т.д.). Отмечают различия между описанием болей как «чрезмерных», «невыносимых» и достаточно удовлетворительным общим состоянием больного, его настроением, аппетитом, сном, поведением; указывают также и на другие психические нарушения. Представленные характеристики позволяют заподозрить у больных психовегетативное расстройство, при котором боли в животе являются лишь частью клинической картины, требующей квалифицированного распознавания.
Когда речь идет о психиатрическом больном, не следует отказываться от дальнейших поисков органических причин боли. Ведь телесная причина, с вероятной частотой встречаемая в популяции, может быть и у больного с психиатрической патологией. В этом контексте важно обозначение особой формы патологии, когда все устремления и силы больного при боли в животе направлены на поиск несуществующих, мифических телесных причин (синдром Мюнхгаузена). Самое удивительное при этом — тот факт, что неоднократные бесплодные хирургические вмешательства не останавливают больных при боли в животе в своем поиске. Как правило, такие больные всегда находят «своих» врачей, готовых пойти на повторные операции.
Происхождение болезни в данном случае, как видно из изложенного, связан, по существу, не с феноменом боли, а с процессом психовегетативного расстройства , когда «боли в животе» являются некой сверхценной, бредовой идеей, организующей патологическое поведение больного.
Абдоминальная мигрень.
Боли в животе при абдоминальной мигрени чаще всего встречается у детей и юношей, но нередко выявляется и у взрослых больных. В качестве похожих симптомов мигрени боли в животе одновременно можгу сопровождаться рвотой и поносом. Рвота, как правило, постоянная, с позывами, с желчью, не приносящая облегчения; боль выраженная, разлитая, может находится в области пупка, сопровождается тошнотой, рвотой, побледнением, похолоданием рук и ног. Вегетативные сопутствующие клинические проявления могут быть различной степени выраженности, иногда их яркое проявление формирует достаточно отчетливую картину того или иного варианта вегетативного криза. Длительность боли в животе в этих ситуациях различная — от получаса до нескольких часов или даже нескольких суток. Продолжительность вегетативных сопутствующих проявлений также может быть разной. Важно, что наличие гипервентиляционных компонентов в структуре вегетативных проявлений может привести к появлению и усилению таких мышечно-спазматических симптомов, как онемение, скованность, мышечные сведения и спазмы в удаленных частях рук и ног << спазмы карпальные, карпопедальные >>.
Анализ соотношения боли в животе с проявлениями боли при мигрени имеет большое значение для клинической диагностики. Так, возможны различные варианты указанных соотношений: боли в животе могут обнаруживаться одновременно с приступом головной боли при мигрени; боли в голове и боли в спине приступами могут чередоваться друг с другом; боли в животе могут быть ведущими в клинической картине. В последнем случае диагностика мигренозной природы боли в животе резко затрудняется.
При диагностике необходимо учитывать следующие особенности боли в животе этой природы: наличие определенной связи с головной болью мигренозного характера (пульсирующая, провоцируемая эмоциями, метеорологическими факторами, сопровождающаяся светобоязнью, непереносимостью шума и т. д.), прежде всего молодой возраст, наличие семейной истории, относительно мигрени, приступообразное течения, относительная длительность (часы или даже дни) приступа, эффект противомигренозной терапии, выявление в сосудах брюшной полости признаков нарушения кровотока (например, ускорение линейной скорости кровотока в брюшной аорте при допплерографии), особенно во время пароксизма.
Дифференциальную диагностику проводят с телесной формой эпилепсии так же вызывающей боли в животе.
Специальные исследования, проводимые у таких больных при боли в животе, обнаруживают у них признаки нарушения вегетативного фона, реактивности и обеспечения, гипервентиляционно-тетанические проявления и субклинические нарушения минерального обмена.
Боли в животе при эпилепсии.
Боль в животе, имеющая в своей основе эпилептические механизмы, несмотря на давнюю известность, чрезвычайно редко диагностируется. Сам болевой феномен, как и в большинстве форм абдоминальных болей, не может указывать на природу боли, поэтому анализ клинического контекста, «синдромального окружения» имеет принципиальное для диагностики значение. Самое важное в клинической картине боли в животе эпилептической природы — это пароксизмальность и кратковременность (секунды, минуты). Как правило, длительность боли в животе не превышает нескольких минут. До появления боли в животе у больных могут возникать различные неприятные ощущения в эпигастральной (область непосредственно под мечевидным отростком, соответствующая проекции желудка на переднюю брюшную стенку) области.
Вегетативные и психические расстройства при боли в животе могут быть разной напряженности. Начало пароксизма может проявляться выраженной паникой (ужасом), что феноменологически напоминает проявление панической атаки, однако внезапность и кратковременность позволяют легко отличить их от настоящих панических расстройств. Вегетативные симптомы (бледность, потливость, сердцебиение, сдавливание груди, нехватка воздуха и т. д.) очень яркие, но кратковременные. Провоцирующими факторами возникновения указанного пароксизма могут быть различные стрессы, перенапряжение, переутомление, световые стимулы (телевизор, светомузыка). Иногда боль носит отчетливый крампиальный (болезненные спазмы) характер. Во время пароксизма в некоторых случаях у больного наблюдаются психомоторное беспокойство, разнообразные, чаще всего клинического характера, движения мышц живота, нижней челюсти. Иногда может быть упущение мочи и кала. В некоторых случаях достаточно характерен период после приступа: выраженное астеническое состояние, сонливость, заторможенность.
Диагностические критерии боли в животе эпилептической природы: приступообразность, кратковременность приступа, другие проявления эпилепсии (другие виды припадков), выраженные аффективно-вегетативные проявления, наличие в самой структуре приступа ряда эпилептических феноменов, оглушенность после приступа боли. Большим подспорьем в уточнении эпилептического генеза болей может служить электроэнцефалографическое исследование с различными способами провокации (в том числе изменение ночного сна), также достижение положительного эффекта при лечении противосудорожными средствами.
В целях клинической диагностики необходимо дифференцировать боли в животе эпилептической природы от брюшной формы мигрени, тетании, гипервентиляции, панических атак.
Особую сложность представляет дифференциальная диагностика брюшной формы эпилепсии и мигрени. Однако кратковременность приступа, изменения на ЭЭГ, определенный эффект от применения противосудорожных средств позволяют с определенной долей вероятности отличить эти формы болезни.
Происхождение боли в животе эпилептической природы связан с различными ситуациями. С одной стороны, это может быть проявление простого парциального припадка с вегетативно-телесными нарушениями в рамках фокальных припадков; с другой — проявление вегетативно-телесных предвестников.
Абдоминальная форма спазмофилии (тетании). В основе висцеральной, в том числе абдоминальной, формы спазмофилии или тетании лежит феномен повышенной нервно-мышечной возбудимости, проявляющейся телесными спазмами в органах с гладкой мускулатурой. В связи с этим важной чертой боли в животе чаще является их периодический, спазматический и болезненный характер. Боли могут проявляться как приступообразно (иногда интенсивность болей очень выражена), так и постоянно. В последнем случае больные жалуются на «колики», ощущение сокращения, сжатия, спазмов в животе. Приступы боли в животе могут сопровождаться, кроме характерных болей, также и тошнотой, рвотой. Частая рвота может привести в результате потери жидкости и электролитов к еще большему усилению висцеральных спазмов. Подобный анализ структуры болевых ощущений, особенно приступообразного характера, может выявить, кроме характерных, мышечно-спазматического типа болевых ощущений, также и другие клинические феномены, имеющие большое значение в выявлении природы боли в животе, как — тонические феномены в конечностях (феномен руки акушера, педальные судороги или сочетанные карпопедальные спазмы), ощущения, связанные с дыханием (ком в горле, затрудненность вдоха). Характерно как во время приступов, так и вне их различного типа ощущений в руках и ногах (онемение, покалывание, чувство ползания мурашек). При появлении у врача мысли о возможном наличии у больного мышечно-спазматических проявлений надо установить симптомы, указывающие на повышение нервно-мышечной возбудимости.
Критерии диагностики для выявления мышечно-спазматического синдрома.
1. Клинические симптомы:
а) чувствительные расстройства (парестезии, боль в основном в удаленных отделах рук и ног);
б) мышечно-тонические феномены (сведение, спазмы);
в) «фоновые» симптомы повышенной нервно-мышечной возбудимости, симптомы Хвостека, Труссо, Труссо — Бонсдорфа и др.;
г) трофические расстройства (тетаническая катаракта или помутнение хрусталика, повышенная ломкость ногтей, волос, зубов, трофические расстройства кожи);
2. Электромиографические признаки (повторяющаяся активность в виде дуплетов, триплетов, мультиплетов при проведении ишемии руки в сочетании с гипервентиляцией).
3. Биохимические (электролитные) нарушения (гипокальциемия, гипомагнезиемия, гипофосфатемия, нарушения баланса моновалентных и бивалентных ионов).
4. Эффект проводимой терапии» направленной на коррекцию минерального дисбаланса (введение кальция, магния).
Следует указать, что терапия тетанического синдрома, снижение повышенной нервно-мышечной возбудимости, приводящее к значительному уменьшению боли в животе, являются, существенным доказательством наличия связи в происхождении между тетанией и абдоминальной болью, при этом речь не идет о боли в животе на фоне тетанических проявлений.
Происхождение боли в животе при мышечных спазмах сопряжено с главным феноменом, лежащим в основе клинических проявлений, — повышенной нервно-мышечной возбудимостью. Установлена связь повышенной нервно-мышечной возбудимости с возникновением мышечных сокращений и спазмов как в поперечнополосатой, так и в гладкой мускулатуре , с нарушением минерального баланса, с вегетативными расстройствами. При этом «генератором» повышенной нервно-мышечной возбудимости могут быть различные уровни нервной системы (периферический, спинальный, церебральный).
Боли в животе у больных гипервентиляционным синдромом отмечены многими исследователями. Как отдельное клиническое проявление в рамках гипервентиляционных нарушений синдром боли в животе выделен недавно. Боли в животе чаще находятся в эпигастральной области, носят характер «желудочных мышечных спазмов», во многом напоминают болевые ощущения, описанные при тетании. Важно, что синдром боли в животе вписан в определенный клинический контекст, учет которого помогает во многом выявлению патофизиологических основ страдания. Два варианта указанного клинического контекста чаще всего встречаются у больных. Первый — это
другие расстройства пищеварительного тракта (тошнота, рвота, урчание в животе, запор, понос, ком в горле). Особое место среди них занимает проявление, связанное с «вторжением» воздуха в желудочно-кишечный тракт в результате усиленного дыхания и частого глотания, характерного для больных с гипервентиляционным синдромом. Это — ощущение вздутия, метеоризм, отрыжка воздухом или пищей, аэрофагия, чувство распирания в желудке, в животе, тяжесть, давление в эпигастральной области. Второй вариант клинических феноменов — расстройство других систем: эмоциональные расстройства, дыхательные (нехватка воздуха, неудовлетворенность вдоха и т. д.), неприятные ощущения со стороны сердца (боль в сердце, сердцебиение, экстрасистолы) и другие расстройства.
В структуре многочисленных проявлений гипервентиляционного синдрома часто встречаются признаки повышенной нервно-мышечной возбудимости (тетания). С этим, по-видимому, связана схожесть ряда особенностей абдоминалгического синдрома, а именно — мышечно-спазматический характер боли. Большое значение имеет анализ синдромального «окружения» болевых проявлений, проведение гипервентиляционной пробы, которая воспроизводит ряд имеющихся у больных жалоб, отсутствующих в момент обследования, положительная проба «дыхание в целлофановый мешок», наличие симптомов повышенной нервно-мышечной возбудимости, снижение концентрации углекислого газа в альвеолярном воздухе.
Происхождение боли в животе при гипервентиляционных нарушениях связано с несколькими механизмами. Вегетативная проявленная дисфункция закономерно сопровождается нарушением моторики желудка и кишечника, которая ведет к резкому понижению порога вегетативной восприимчивости. Данный фактор наряду с повышением нервно-мышечной возбудимости и изменениями гуморального характера в результате гипервентиляции (гипокапния, алкалоз, минеральный дисбаланс и др.) определяет формирование мощной интрацептивной импульсации в условиях сниженных порогов (вегетативной перцепции, сенсорного, болевого). Указанные механизмы, преимущественно биологического порядка, в сочетании с рядом психовегетативных характеристик аффективного и когнитивного плана являются ведущими в формировании боли в животе у больных с гипервентиляционными нарушениями.
Периодическая болезнь
. В 1948 г. Е. М. Reiman описал 6 случаев заболевания, которому он дал название «периодическая болезнь». Заболевание характеризовалось периодически возникающими приступами острой боли в животе и суставах, сопровождающихся подъемом температуры тела до высоких цифр. Подобные состояния длились несколько дней, после чего бесследно исчезали, но через некоторое время вновь возникали.
Периодическая болезнь поражает больных почти всех национальностей, однако чаще всего она проявляется у представителей определенных этнических групп, главным образом у жителей региона Средиземного моря (армяне, евреи, арабы). Абдоминальный вариант периодической болезни — основной и наиболее яркий.
Приступы боли в животе при этой болезни, помимо периодичности, обладают известной стереотипностью. Характерная клиническая картина проявляется своеобразными приступами боли в животе, интенсивность которой напоминает картину острого живота. При этом развивается картина разлитого воспаления брюшины (перетонита). Локализация боли может быть различной (эпигастральная область, низ живота, правое подреберье, вокруг пупка или весь живот) и меняться от приступа к приступу. Частый сопутствующий симптом боли в животе — подъем температуры, иногда до высоких цифр (42 °С).
Приступ боли в животе может сопровождаться эмоциональными и вегетативными явлениями в самом начале или даже в виде предвестников у 85-90 % больных. Это — ощущение тревоги, страха, общее недомогание, пульсирующая головная боль, бледность или гиперемия лица, похолодание рук и ног, зевота, образуется много мочи, колебание АД, боль в области сердца, сердцебиение, потоотделение. В период разгара приступа из-за сильной боли в животе больные прикованы к постели, малейшие движения усиливают боли в животе. Пальпация выявляет резкое напряжение мышц передней стенки живота; отмечается резко положительный симптом Щеткина — Блюмберга.
Учитывая то, что боль в животе, кроме лихорадки, может сопутствовать еще повышением СОЭ и лейкоцитозом, то нередко (47,8%) больные с периодической болезнью подвергаются оперативным вмешательствам, часть из них (32,2%)—повторным. У таких больных живот испещрен многочисленными операционными рубцами («географический живот»), что имеет определенное диагностическое значение. Со стороны желудочно-кишечного тракта больных беспокоят чаще всего тошнота, рвота, обильная дефекация и другие проявления. Важным аспектом боли в животе при периодической болезни является продолжительность приступа — 2—3 дня.
Большинство больных отмечают ряд факторов, которые могут спровоцировать у них приступ: отрицательные эмоции, переутомление, перенесение какого-либо заболевания или операции, менструация, прием определенных продуктов (мясо, рыба, алкоголь) и др.
Основные критерии диагностики боли в животе при периодической болезни строятся на анализе самого приступа боли в животе: это ритмически повторяющиеся болевые приступы, их длительность (2-3 дня), наличие диффузного серозного перитонита, плеврита, абсолютное исчезновение болей в межприступном периоде. Дополнительными критериями болезни являются: начало заболевания в раннем детском возрасте или в периоде полового созревания, этническая предрасположенность и наследственная отягощенность, осложнения амилоидным нефрозом, частыми артропатиями, изменение течения болезни при беременности и лактации, повышенная СОЭ, лейкоцитоз, эозинофилия, вегетативные расстройства и др.
Периодическую болезнь дифференцируют от аппендицита, панкреатита, холецистита, порфирии и др.
Причина и возникновение периодической болезни неизвестна. Многочисленные теории (инфекционная, генетическая, иммунологическая, эндокринная, гипоталамическая и др.) отражают, разные факторы происхождения этого страдания. В основе механизмов возникновение проявлений лежит периодическое нарушение проницаемости сосудистой стенки и образование серозных выпотов, серозитов (перитонит, плеврит, редко перикардит). Исследование неврологических аспектов периодической болезни выявило у больных вегетативные расстройства в межприступном периоде, органическую минимальную симптоматику, что указывало на вовлеченность глубинных структур мозга, участие гипоталамических механизмов в происхождении болезни.
Боли в животе, связанные с периферическими (сегментарными) вегетативными расстройствами
Поражение солнечного сплетения (солярит) с возникновением хорошо известных клинических проявлений, подробно описан отечественными вегетологами [Маркелов Г. П., 1948; Русецкий Г. И., 1958; Четвериков Н. С, 1968, и др.], в настоящее время встречается необычайно редко, являясь казуистикой. Такие описания (за исключением травматических и онкологических ситуаций) в мировой литературе практически не встречаются. Многолетний клинический опыт Всероссийского центра патологии вегетативной нервной системы свидетельствует, что у большинства больных с диагнозами «солярит», «соляралгия», «соляропатия» и т.д. при тщательном анализе не выявлены доказательные признаки поражения солнечного сплетения, так же как и поражения других вегетативных сплетений. Подавляющее большинство подобных больных имеют боли в животе психогенной природы, страдают брюшной мигренью или миофасциальными болями либо имеют со стороны живота проявления гипервентиляции и мышечных спазмов. Перечисленные причины болей могут быть самостоятельными клиническими синдромами, однако чаще всего они являются компонентами в структуре психовегетативного синдрома постоянного или (чаще) приступообразного характера.
Специальное исследование длительной и упорной боли в животе без признаков органического повреждения периферической вегетативной нервной системы и без соматических органических расстройств позволило установить большую роль психического фактора в генезе указанных болей. Углубленный анализ психической сферы, вегетативной нервной системы и тщательное динамическое измерение сенсорных и болевых порогов в указанной группе больных, а также у больных с органическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта и в группе контроля позволили выявить ряд характерных закономерностей происхождения боли в животе, доказывающих несомненное психовегетативное происхождение так называемых соляритов. Адекватным исследованием поражения периферической вегетативной нервной системы должны быть современные специальные тесты, подробно описанные в разделе, посвященном методам исследования периферической вегетативной недостаточности. Такие симптомы, как боль в эпигастральной области (перманентная или пароксизмальная), болезненные «вегетативные» точки, перенесенные в прошлом «нейроинфекции» и т. д., не могут служить серьезным критерием диагностики «солярита» или «соляралгии», так как они являются закономерными ситуациями у больных с психовегетативным синдромом психогенной природы.
В большинстве случаев поражение солнечного сплетения является по существу синдромом солярной ирритации в результате различных заболеваний органов брюшной полости, а также других систем. За признаками поражения солнечного сплетения нередко скрывается рак поджелудочной железы и других органов брюшной полости. Другой причиной может быть травма этой области. Туберкулез и сифилис также могут поражать солнечное сплетение как местно, так и путем общего токсического влияния.
Боли в животе при «Желудочном» сифилитическом кризе.
Поздняя стадия сифилиса — сухотка спинного мозга — встречается достаточно редко, невролог должен иметь в виду и эту патологию. «Желудочный криз» обычно имитирует боль при язве желудка, желчнокаменной и почечнокаменной болезни или даже кишечную непроходимость. Боль в животе, как правило, начинается без предшественников, внезапно и быстро достигает максимальной выраженности. Боли в животе очень выраженная, мучительная, тянущего, «рвущего», схваткообразного характера. Чаще всего боль ощущается в эпигастральной области, но может отдавать в левое подреберье или область поясницы, может быть распространенной. Периодически усиливаясь, боли в животе могут длиться несколько дней и внезапно прекращаться. Нет связи боли в животе с приемом пищи, обычные болеутоляющие средства эффекта не дают.
При отмеченных приступах боли в животе возможны и другие расстройства желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, которая не облегчает состояние больного. Прощупывание живота безболезненно, живот мягкий, однако при прощупывании могут быть рефлекторные, точнее — психического (тревожного) плана, сокращения мышц живота. Кроме боли в животе, могут обнаруживаться боли летучего характера в руках и ногах.
Возможны также многомерные общие и вегетативные нарушения, такие, как астения, повышение температуры тела, учащенное сердцебиение, снижение цифр артериального давления, иногда обмороки, олигурия и др. Для распознавания природы описанных болей имеют значение серологические исследования и анализ неврологической симптоматики, который может указать на наличие у больного скрытых или явных признаков сифилитического поражения нервной системы.
Происхождение приступов боли в животе при спинной сухотке до конца не ясен. Избирательное поражение задних столбов, задних корешков и оболочек спинного мозга наиболее часто встречается на нижнегрудном, поясничном и крестцовом уровне (нижний сифилис). Остается неясным механизм вовлечения задних столбов спинного мозга. Среди существующих гипотез наиболее распространено представление, которое объясняет механизм поражения задних столбов их сдавлением в местах прохождения через мягкую оболочку спинного мозга дающих прорастание процессов пораженных задних корешков и оболочек. Возможно, что эти органические процессы нарушают процессы ноцицептивно-антиноцицептивной системы (согласно теории воротного контроля), формируя ряд условий для возникновения приступообразных болевых проявлений.
Боли в животе при порфирии
Порфирия — большая группа заболеваний различной причины, в основе — нарушение обмена порфиринов. Наиболее часто встречается острая перемежающая порфирия. Ведущий признак острой перемежающейся порфирии. — боли в животе: периодически возникающие коликообразные боли в животе продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней. К боли вскоре могут присоединиться рвота, запор, реже диарея.
Характерным отличительным признаком для острой перемежающейся порфирии является выделение мочи красного цвета, интенсивность которого зависит от выраженности заболевания. Специальный анализ выявляет положительную реакцию на порфобилиноген в кале и уропорфирин в моче. Далее возникают различные симптомы поражения нервной системы.
Диагноз боли в животе, связанных с порфирией, устанавливается при сочетании выраженных болей с психическими и неврологическими проявлениями, из¬менения цвета мочи (красная окраска при отсутствии гематурии, положительная качественная реакция на порфобилиноген), наличия кожных изменений, учета факторов (прием ряда лекарств), провоцирующих при¬ступы, наличия семейного анамнеза.
Дифференциальный диагноз проводят с болью в животе при отравлении свинцом (свинцовые колики), предкоматозным состоянием при сахарном диабете, поздним периартериитом. В клинической картине всех указанных состояний — сочетание боли в животе и поражение нервной системы (особенно ее периферического отдела). Однако правильный диагноз возможен лишь с учетом клинических особенностей и параклинических данных.
Этиология и патогенез порфирии изучены недостаточно. Наиболее часто встречаются генетически обусловленные порфирии. Наблюдаются и более разлитые поражения нервной системы — в виде полирадикулоневропатии или энцефаломиелополирадикулоневропатии. Отличием невропатий является их выраженный двигательный дефицит. Руки могут страдать более, чем ноги, и более верхние мышцы конечностей больше, чем более нижние мышца. Бывают поражены лице-вые и глазные мышцы. Иногда происходят и судорожные припадки. У некоторых больных может быть поражена мышечная система.
Боли в животе при патологии позвоночника.
Боли в животе могут бывают и при вовлечении нервных образований (задних корешков) при патологии позвоночника. Чаще при дегенеративных измененениях структур позвоночника, но могут встречаться и при других поражениях(спондилез, туберкулез, опухоли, травматические изменения позвоночника и т.д.).
Боль в животе не является разлитой, а находится в зоне иннервации того или другого сегмента спинного мозга. Чаще боль ощущается на поверхности тела, в мышцах живота, но бывает и глубинной. Ценной характеристикой болевого синдрома является его связь с движением туловища. Вставание с постели, сгибание, разгибание туловища, повороты могут вызвать или обострить боль. Тесно связана боль с изменениями внутрибрюшного давления, что проявляется при кашле, дефекации, натуживании. Боль может быть односторонней, может сочетаться с болью в пояснице или в спине. Как правило, боль носит постоянный характер, бывает тупой и становится резкой при провокации, однако течение боли может быть и приступообразным.
У больных с диагнозом остеохондроз позвоночника встречаемость боли в животе колеблется от 10 до 20 % у больных с остеохондрозом позвоночника. Главные клинические проявления те же, что были описаны выше. При этом обращают внимание на то, что боль носит ломящий, ноющий, распирающий или сверлящий характер. Кроме боли в животе, больные обычно предъявляют жалобы на ограничение движений в спине, чувство скованности в ней, тугоподвижность.
Выделяют три варианта боли в животе при патологии позвоночника: грудной, поясничный и пояснично-грудной [Веселовский В. П. и др., 1985]. При объективном обследовании больных могут обнаруживаться определенные изменения в мышцах брюшной стенки: изменение тонуса (гипотония, гипертония). Выявляется напряжение околопозвоночных мышц. На рентгенограммах — изменения дегенеративного характера. Диагноз боли в животе при патологии позвоночника ставят на основании клинической характеристики боли: ограниченность, соответствующая определенным сегментам, односторонность, тесная связь с движением и колебаниями внутрибрюшного давления; наличие признаков патологии структур позвоночника — изменение тонуса, вида мышц брюшного пресса и околопозвоночной области, ограничение движений. Нужны результаты рентгенологического исследования.
Возникновение боли в животе при остеохондрозе позвоночника реализуется через вегетативно-ирритативные механизмы, висцеромоторные реакции, во многом определяющие появление нейродистрофических изменений в мышцах живота.
Важным является вопрос о патогенетических механизмах приступообразности болевых проявлений. Кроме местных и рефлекторных реакций, важное значение имеют и глубинные, структуры мозга, которые выстраивают психические, вегетативные и эндокринно-гуморальные функции, вовлеченные в феномен хронической боли в этих ситуациях.
Боли в животе при поражении структур головного и спинного мозга.
Часто боли в животе могут встречаться на определенных этапах развития патологии при рассеянном склерозе, сирингомиелии и опухолях головного мозга. Острая боль в животе бывает и при острых энцефалитах, сосудистых поражениях нервной системы, энцефалопатиях и других болезнях. Поражение спинного мозга любой причины (опухоль, миелит и др.) участие в патологическом процессе корешков вызывает появление болей в животе, характеристика — интенсивные, сопровождающиеся спонтанной рвотой без предшествующей тошноты. Опухоли височной и верхнетеменной областей могут. вызвать яркие глубинные, чаще эпигастральные боли в животе. Боли в животе при рассеянном склерозе и сирингомиелии редко бывают ведущим синдромом в клинических проявлениях; чаще же это часть достаточно выраженных неврологических расстройств. Диагноз ставят на основании исключения соматического заболевания и выявления болезни нервной системы.
Боли в животе при болезнях желудочно-кишечного тракта неизвестного происхождения
Психические факторы, вегетативная дисфункция играют важнейшую роль в происхождении неорганических (функциональных) заболеваний желу¬дочно-кишечного тракта. Нужно иметь в виду две ситуации, при которых Боли в животе могут быть ведущим или одним из главных проявлений болезни. Это синдром раздраженного кишечника и синдром желудочной диспепсии. Очень похожие, эти два расстройства все же отличаются друг от друга. С учетом бесспорной роли психовегетативных механизмов в патогенезе обоих состояний наличие в их клинических проявлениях боли в животе позволяет считать, что современная вегетология должна включаться в клинический и научный анализ этих расстройств.
Синдром раздраженного кишечника— хроническое расстройство, характе¬ризующееся наличием боли в животе, сочетающихся с нарушением деятельности кишечника (понос, запор) без нарушения аппетита и снижения массы тела, продолжи¬тельность расстройств не менее 3 мес. при отсутствии изменений структур желудочно-кишечного тракта, которые могли бы вызывать имеющиеся расстройства. Среди больных гастроэнтерологов — 50-70 %. Соотношение жен¬щин и мужчин 1,5 :1. Преобладают пациенты с появлением этих расстройств на третьем десятке лет, хотя часты случаи заболевания в детском и пожилом возрасте. Боли в животе отличаются многообразием проявлений: от разлитых, тупых болей до острых, спазматических; от постоянных до приступообразных болей в животе. Взрослых боль чаще беспокоит в левом нижнем квадранте живота, и в области левого и правого подреберья, вокруг пупка (особенно характерно для детей), боль может иметь и разлитой характер. Продолжительность боли — от нескольких минут до нескольких часов. Боль в животе может беспокоить больного весь день, однако засыпание, сон не нарушаются. Приступообразная боль нерегулярна как по длительности, так и по продолжительности. В 90 % случаев боль сопровождается дисфункцией кишечника (понос или запор). Понос возможен при усилении боли и вне связи с болью.
Есть авторы выделяющие даже два варианта синдрома раздраженного кишечника: с преобладанием боли или преобладанием поноса. Утром больные несколько раз (3-4 раза) опорожняют кишечник. При наличии запора стул может напоминать «овечий кал», иметь малый объем, акт дефекации болезненный. Аппетит, как правило, не страдает, масса тела не изменяется. У некоторых больных есть непереносимость ряда пищевых продуктов.
Есть астенические, легкие депрессивные и тревожные расстройства, признаки вегетативной дистонии. При эндоскопических исследованиях определяется повышение болевой чувствительности со слизистых оболочек сигмовидной кишки. Рентгеноскопия иллюстрирует спазматическое состояние различных отделов кишечника.
Диагноз синдрома раздраженного кишечника ставят на основании клинических и параклинических исследований. В современных публикациях, посвященных дан¬ной проблеме, среди клиницистов с определенной ориентацией на поиск психосоматических основ страдания наибольшей популярностью пользуются следующие критерии диагностики:
1. Наличие боли в животе без из¬менений структур желудочно-кишечных органов.
2. Расстройства стула (диарея с неоформленным стулом или запор со стулом небольшого объема, шарикообразный, пилюлеобразный, по типу «овечьего кала»).
3. Клинические проявления постоянны или периодические и продолжаются более 3 мес.
4. Нет иных заболеваний, которые могли бы объяснить природу этих расстройств.
Изменение психовегетативной сферы в виде тревожных и депрессивных расстройств выявляется у 70-90 % больных с синдромом раздраженного кишечника. Признаки панических нарушений у этих больных исчезают при лечении психотропными препаратами одновременно с нормализацией функции желудочно-кишечного тракта, что свидетельствует о существовании связи между этими двумя состояниями. Имеется также ряд доказательств о роли гипервентиляционных механизмов в патогенезе синдрома раздражен¬ного кишечника.
Диспепсия определяется как боль в животе, дискомфорт или тошнота, которые появляются периодически, беспокоят не меньше месяца, не связаны с физическими упражнениями и не исчезают в течение 5 мин отдыха.
Неязвенная диспепсия — это диспепсия, при которой детальное исследование не выявляет изменений структур тКаней, а при проведении общей эндоскопии исключены острая или хроническая пептическая язва, эзофагит и злокачественные опухоли.
Эссенциальная диспепсия была определена как неязвенная диспепсия, при которой путем радиологических исследований были исключены заболевания желчных путей, а клиническими критериями исключены синдром раздраженного кишечника и желудочно-пищеводного рефлюкса, при этом нет других желудочно-кишечных заболеваний или расстройств, которые могли бы объяснить указанные клинические проявления.
Существуют и другие определения диспепсии, как, на¬пример, рассмотрение ее в рамках синдрома недостаточности пищеварения — нарушение процессов полостного пищеварения в желудке, тонкой или толстой кишке.
Болевой синдром при диспепсии во многом идентичен болям при синдроме раздраженного кишечника. Они, обычно, встречаются вместе с ощущением тяжести, давле¬ния и переполнения после еды в области живота под мечевидным отростком, отрыжкой воздухом или пищей, неприятным металлическим вкусом во рту, иногда снижением аппетита. Больных тревожат еще и урчание, переливание, усиление движений кишечника. Чаще развивается понос, реже запор. Подобные расстройства, несмотря на то что они беспокоят больных, причиняя им большие страдания, вызывая астенические и вегетативные расстройства, существенно не влияют в целом на социальную активность больных.
Кроме обсуждения факторов, вызывающих нарушение ферментативной активности в результате перенесен¬ных заболеваний (гастриты, дуодениты, энтериты, колиты), большое значение придается психогенным факторам. Психовегетативные механизмы могут влиять на тонус и моторные функции желудочно-кишечного тракта, вызывая различные расстройства.
ДЛЯ БОЛЕЕ БЫСТРОГО И ТОЧНОГО РЕШЕНИЯ ВОПРОСА И ПРОВЕДЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ СВЯЖИТЕСЬ С ВАШИМ ДОКТОРОМ НЕВРОЛОГОМ сот.тел.:8-902-387-16-19 (ежедневно) СЕРГЕЕМ ЯКОВЛЕВИЧЕМ БОРЗЕНКО