ОСТЕОХОНДРОЗ ПОЗВОНОЧНИКА И НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Определение
Неврологические осложнения остеохондроза позвоночника — могут быть вызваны мышечноспастическими, рефлекторными, компрессионными (защемление нерва и/или сосуда) факторами и проявляться болевыми, чувствительными, вегетативными, двигательными, сосудистыми нарушениями.
Факторы риска возникновения, прогрессирования
1. Физическим перенапряжение (переноска, перемещение тяжестей), вынужденным положением
тела, при вибрации, при воздействия неблагоприятных метеорологических (охлаждение, смена температур) и др.
2. Врожденные дефекты развития позвоночника.
3. Возраст 25—50 лет.
4. Наследственная предрасположенность к остеохондрозу в том числе особенности двигательного стереотипа полученные в жизненном опыте от членов семьи.
5. Травма спины.
При постановке диагноза неврологические осложнения остеохондроза
позвоночника с неврологическими осложнениям значение методов визуализации позвоночника и спинного мозга — КТ и МРТ, упростивших выявление костных аномалий и деструктивных поражений, опухолей и сосудистых мальформаций спинного мозга весьма велико, НО НЕЛЬЗЯ СТАВИТЬ ДИАГНОЗ ТОЛЬКО НА ЭТИХ ДАННЫХ. Основные заболевания которые не надо пропускать при постановке диагноза (с учетом уровня поражения позвоночника представлены ниже и по пунктам. Что бы правилно поставить диагноз остеохондроз позвоночника с неврологическими проявлениями необходимо выяснить неявляется ли мучающая человека проблемма проявлением другой болезни:
1. Другие вертеброгенные заболевания.
2. Необходимо учитывать ограниченность поражения дисков при остеохондрозе в отличие от многих воспалительных и других заболеваний и редкость неврологических проявлений остеохондроза грудного отдела позвоночника.
3. У больных пожилого возраста особенно часты диагностические ошибки при метастазах в позвоночник рака (грудной, щитовидной железы, реже желудка, простаты, гипернефромы). Не учитываются характер болевого синдрома (постоянство и выражэнность боли вне зависимости от положения больного, отсутствие типичных для радикулопатии нарушений статико-динамической функции позвоночника и другие клинические особенности). Диагностически наиболее значимы МРТ, радиоизотопная cцентиграфия костей таза и позвоночника, так как обычная рентгенография в ранней стадии заболевания нередко не информативна .
4. Важно не пропустить гормональую спондилопатию, встречающуюся у женщин при менопаузе, при многих эндокринных заболеваниях, в частности гипоталамического генеза мяеломной болезни, сенильном остеопорозе, при длительной терапии кортикостероидами. Клинически проявляется острым (при компрессионном переломе позвонков, чаще нижнегрудных и поясничных), а затем хроническим болевым синдромом, деформацией позвоночника. Диагностически важна рентгенография, КТ, биохимические гормональные исследования (Герман Д. Г., Кетрарь Е. Г., 1984, и др.).
5. Часто могут за неврологические осложнения остеохондроза быть приняты проявления коксартроза, особенно в ранней стадии его развития. Характерна непостоянная тупая ноющая боль в тазобедренном суставе, распространяющаяся на ягодичную и паховую область, передне наружную поверхность бедра. Боль усиливается после длительной ходьбы, в начале движения. Подвижность в тазобедренном суставе ограничена. В дальнейшем нередко присоединяется вертебральный синдром. Значима при диагностике рентгенография суставов, однако в начальной стадии морфологические изменения могут быть минимальными.
6. Необходимо учитывать возможность психопатологических расстройств (напр. маскированной депрессии), клинически схожих с неврологическими осложнениями остеохондроза позвоночника.
Течение и прогноз остеохондроза позвоночника с неврологическими проявлениями
1. Чаще хроническое течение с периодами обострений и относительного благополучия (ремиссии).
2. Классическая ситуация: развитие корешкового, а иногда и спинального синдрома после рефлекторных явлений в случае если человек не модифицирует образ жизни;
3. Ремиссии могут быть многолетними, они значительно короче при неблагоприятных условиях труда больного;
4. При сдавлении грыжей диска корешков нервов на уровне конского хвоста обязательно срочное оперативное лечение в условиях нейрохирургического отделения. В другом случае прогноз сомнителен из-за сохраняющегося болевого синдрома, двигательных и часто тазовых нарушениях.
5. Осложняют течение и прогноз острая радикулоишемия, радикуломиелоишемия, хроническая ишемическая миелопатия, как правило, шейная;
Критерии их частоты: частые (4—5 раз в год), средней частоты (2—3 раза в год), редкие (1—2 раза в год).
Основные принципы лечения обострения остеохондроза позвоночника с неврологическими осложнениями
1. Комплексность лечебных мероприятий при минимальном использовании фармакологических средств.
2. Индивидуализированная терапия с учетом локализации и характера неврологического синдрома, возможности сопутствующих невротических расстройств. Последние требуют медикаментозной коррекции и психотерапии.
3. Покой в начале стадии обострения — исключение неблагоприятных статико-динамических нагрузок.
4. Специализированная помощ. Желательна ранняя госпитализация в неврологический стационар, особенно при тяжелых, повторных обострениях с корешковым синдромом. Лечение на дому с повторным посещением поликлиники для физиотерапии увеличивает срок продления нахождения на больничном листе на 30%:
а) при резко выраженном и выраженном корешковом болевом синдроме строгий постельный режим—’8—10 дней, умеренном
— 5 дней, в случае’обострения цервикалгии около 3 дней, люмбаго — не менее 3—5 дней; индивидально подбираются аналгетики, миорелаксанты, нестероидные противовоспалительные препараты; диуретики; антидепрессанты;
б) после уменьшения степени болевого синдрома:
— такие нефармакологические методы как: физиотерапия, массаж, тракции, иглорефлексотерапия, лечебная физкультура, мануальная терапия . Мануальная терапия должна проводиться после тщательного клинического (неврологического) и рентгенологического обследования. Показания: локальные боли при люмбаго, люмбалгии, цервикалгии; люмбоишиалгия; корешковый синдром. Противопоказания: резко выраженный болевой синдром, отсутствие блокирования в позвоночно-двигательном сегменте; радикулоишемия, миелоишемия, компрессия спинного мозга;
— при рефлекторных мышечно-тонических синдромах: уменьшение напряжения мышц путем новокаиновых блокад (синдром лестничной, грушевидной мышцы и др.), миорелаксанты (при отсутствии патологической подвижности позвоночно двигательных сегментов;
— при вегетативно-сосудистом синдроме: физиопроцедуры, лазеротерапия, точечно-сегментарный массаж, вазоактивные средства;
— при заднем шейном симпатическом синдроме: новокаиновые инфильтрации позвоночной артерии, физиотерапия, сосудорасширяющие средства; в случае головокружения — подбор нотропных препаратв.
5. Показание для нейрохиркргического лечения при неврологических обострениях остеохондроза позвоночника с неврологическими осложнениями: 1) острое сдавление конского хвоста (абсолютное); 2) выраженный стойкий болевой синдром в случае поясничного остеохондроза, постоянно возобновляющиеся корешковые боли при переходе в вертикальное положение, продолжающиеся в течение 3—4 месяцев без тенденции к существенному уменьшению; 3) острая радикуломиелоишемия; 4) синдром позвоночной артерии (выраженный) при безуспешном лечении не менее 6 месяцев.
Больничный лист при остеохондрозе позвоночника с неврологическими осложнениями
Продолжительность больничного листа определяется: а) клиническими особенностями неврологического синдрома, уровнем и отдела вовлеченного в патологический процесс, тяжестью обострения; б) профессией больного, условиями труда, другими социальными факторами; в) оперативным лечением.
Ориентировочные сроки при обострении:
1. Больничный лист при шейном уровне поражения: цервикалгия — до 7 дней; корешковый синдром — 2—3 недели; плечелопаточный периартроз — 3— 4 месяца; синдром плечо-кисть до 5—6 месяцев (с продолжением лечения по больничному листу или направлением на МСЭ); задний шейный симпатический синдром — при средней тяжести и тяжелых приступах головокружения от 3 до 7 дней.
2. Грудной уровень: корешковый синдром в случае умеренного обострения — до 10 дней, выраженного — стационарное лечение в течение 2 недель, продление больничного листа до 18 дней.
3. Поясничный уровень: люмбаго, обострение люмбалгии — ВН не менее 7—10 дней; люмбоишиалгия —16—18 дней умеренно выраженное обострение корешкового синдрома — в среднем 15 дней; тяжелое обострение дискогенной радикулопатии — стационарное лечение в течение 2—3 недель, общая продолжительность больничного листа до 30 дней и более, после чего при необходимости облегчение условий труда по рекомендации ВК. Оперированные больные:
1. Задним доступом. Стационарное лечение в зависимости от характера операции (гемиламинектомия, интерламинектомия, фенестрация и декомпрессия диска и др.) — от 25 дней до 1,5 месяцев. Минимальный срок ВН — 2 месяца, у лиц физического труда при сохраняющемся болевом синдроме — продолжение лечения по больничному листу до 3—4 и более месяцев, временные огра¬ничения в труде по рекомендации ВК. При неблагоприятном трудовом прогнозе — направление на МСЭ с целью решения вопроса о инвалидности.
2. Передним доступом (дискэктомия с передним спондилодезом). Лечение в стационаре от 1,5 до 2 месяцев. ВН в связи с длительной консолидацией (формирование костного анкилоза) — до 6—8 месяцев и более по решению ВК. Направление на МСЭ
через 2—3 месяца с целью определения II группы инвалидности на 1 год (не обязательно).
3. При декомпрессии позвоночной артерии стационарное лечение в течение 1—1,5 месяцев, общая нетрудоспособность по больничному листу — до 2—2,5 месяцев.
Противопоказанные виды и условия труда при неврологических осложнениях остеохондроза
1) Общие: значительное физическое напряжение, общая и местная вибрация, вынужденное положение головы, туловища,
конечностей, неблагоприятные метеорологические условия (холодное помещение, сквозняки), воздействие нейротропных ядов.
2) Индивидуальные — в зависимости от локализации поражения, характера и особенностей трудовой деятельности, например
при шейном остеохондрозе форсированные движения головы, размашистые движения рук и т. п. Некоторые противопоказанные профессии: шахтер, бурильщик, тракторист, водитель большегрузной автомашины и др.
Трудоспособные больные при диагнозе остеохондроз позвоночника с неврологическими осложнениями
1) При доброкачественном текущем заболевании, без склонности к учащению и утяжелению обострений.
2) Правильно трудоустроенные больные при радикулопатии дискогенной, с умеренными резидуальными симптомами (выпадение рефлексов, легкие нарушения статики позвоночника), с редкими обострениями.
3) Эти же больные, трудоустроенные в своей профессии с облегченными условиями труда по рекомендации ВК ( врачебной комиссии ).
4) Больные, перенесшие операцию удаление грыжи диска ( ламинэктомии ) по поводу дискогенной радикулопатии с хррошим результатом, трудоустроенные в доступной профессии.
5) Больные, успешно оперированные методом переднего спондилодеза после длительного периода временной нетрудоспособности, или в течение одного года являвшиеся инвалидами II группы.
Остеохондроз позвоночника и профилактика инвалидности.
1. Первичная профилактика: 1) возможное исключение факторов, способствующих развитию остеохондроза позвоночника: правильное физическое воспитание, предупреждение резких перегрузок и нарушений осанки с детского возраста; у работающих — уменьшение микро- и макротравматизации позвоночника, вынужденного положения туловища и головы и других неблагоприятных воздействий, обусловленных характером и условиями труда;
2) выявление при диспансерных осмотрах и профотборе лиц с начальными проявлениями остеохондроза, их профессиональная ориентация с учетом противопоказаний и рациональное трудоустройство; 3) своевременное и адекватное протезирование при ампутациях нижних конечностей, лечение болезней опорнодвигательного аппарата, травм позвоночника.
2. Вторичная профилактика: 1) оптимальное лечение и соблюдение сроков ВН при первых и последующих обострениях заболевания; 2) изменение условий труда и правильное трудоустройство по рекомендации ВК с учетом уровня поражения и характера неврологического синдрома; 3) рекомендации больному по профилактике обострений заболевания в зависимости от условий труда (изменять положение во время работы, использовать рациональные приемы поднятия тяжестей, остерегаться переохлаждения, местного перегрева и т. п.); 4) диспансерное наблюдение, в первую очередь в отношении больных с обострениями рефлекторного, а особенно корешкового, синдрома (3-я группа наблюдения, осмотры 2 раза в год). После оперативного лечения в первые 3 месяца 1 раз в месяц, затем 1 раз в 3 месяца. Назначаются курсы противорецидивного лечения.
3. Третичная профилактика: 1) адекватные индивидуализированные лечебные и реабилитационные мероприятия, при необходимости оперативное лечение; 2) своевременное определение III группы инвалидности и трудоустройство с учетом противопо¬казаний для предупреждения обострений и прогрессирования заболевания.
Показание для заполнения документов на медико — социальую экспертизу и установления группы инвалидности
1. Частые и длительные обострения радикулопатии (реже рефлекторного синдрома) при недостаточной эффективности меро¬
приятий по медицинской реабилитации.
2. Неблагоприятное течение заболевания, повторные обострения при невозможности продолжать работу в основной профессии неблагоприятных факторов, которые не могут быть устранены по заключению ВК, или если рекомендуемое трудоустройство приводит к снижению квалификации и заработка.
3. Длительно временно нетрудоспособные больные с синдромом плечо-кисть при неблагоприятном или сомнительном прогнозе.
4. Выраженные вестибулярные нарушения, астенический синдром, цефалгия при частых обострениях заднего шейного симпатического синдрома, противопоказанных факторах в выполняемой работе и невозможность рационального трудоустройства.
5. Стойкий выраженный болевой синдром, двигательные нарушения после радикулоишемии, радикуломиелоишемии, дискогенной компрессии конского хвоста.
Критерии инвалидности
III группа инвалидности: умеренное ограничение жизнедеятельности, обусловленное стойким болевым синдромом, нарушением двигательных, вестибулярных и иных функций, повторными обострениями, препятствующими выполнению работы (по критериям ограничения способности к трудовой деятельности, самостоятельному передвижению первой степени).
II группа инвалидности: выраженное ограничение жизнедеятельности (частые длительные обострения, неблагоприятное течение заболевания, невозможность или неэффективность оперативного лечения) — по критериям ограничения способности к трудовой деятельности и самостоятельному передвижению второй степени. Иногда II группа инвалидности устанавливается на год после операции переднего спондилодеза или осложнениях при ламинэктомии.
I группа инвалидности: определяется редко, как правило, лишь в случае глубокого нижнего парапареза, параплегии после грыжевой компрессии конского хвоста в связи с ограничением способности к передвижению и самообслуживанию третьей степени.
Причины инвалидности: 1) общее заболевание; 2) профессиональное заболевание; а) у больных с рефлекторными синдромами шейного и пояснично-крестцового уровня (п. 4.2.2.); б) при шейно-плечевой, пояснично-крестцовой рдикулопатии и радикуломиелопатии (п. п. 4.2.3. и 4.2.4. Списка профессиональных заболеваний от 1996 г.). Одновременно определяется степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах; 3) трудовое увечье, военные причины (если показана роль травмы позвоночника в развитии, прогрессировании остеохондроза).
БОЛЬ В СПИНЕ ПРИ ОСТЕОХОНДРОЗЕ ПОЗВОНОЧНИКА — ЛЕЧЕНИЕ