«Человек, страдающий головной болью, является медицинской сиротой. Он проходит путь от офтальмолога к оториноларингологу, невропатологу, стоматологу, ортопеду, хиропрактику. Ему назначают массу анализов и дают огромное количество лекарств, а в конце концов он остается один на один со своей головной болью» (Paccard R.C., 1979).
ГОЛОВНАЯ БОЛЬ
любые боли и чувство дискомфорта, локализованные в области головы (Харриссон Д., 1993).
Эпидемиология
Головные боли — одна из наиболее частых причин, обращений к врачу. Проблема головной боли является общемедицинской, т.к. боль эта может быть не только симптомом патологических процессов в области головы различной природы: сосудистой , опухолевой, воспалительной, травматической и т.д., но и ведущим проявлением многих телесных органических и психогенных заболеваний.
более 70% населения развитых стран жалуются на острые или хронические головные боли. А так как многие пациенты не обращаются к врачам, занимаясь самолечением или в ряде случаев не обращаются за мед.помощью из-за отсутствия времени и/или опасения обнаружить более серьезную патологию. Следовательно практически не менее 86% населения периодически испытывают головные боли.
классификация
Головная боль может быть ведущей, а иногда и единственной жалобой более, чем при 45 различных заболеваниях: неврозах, депрессивных состояниях (как невротической, так и эндогенной природы), гипертонической болезни, артериальной гипотензии различного генеза, почечной и эндокринной патологии, органических заболеваниях нервной системы, лор-органов, глазных болезней и т.д.
факторы, приводящие к возникновению головных болей.
1. Черепно-мозговые травмы с наличием или отсутствием неврологической симптоматики, посткоммоционный синдром, эпи- и субдуральная гематомы. Свкрить критерии связи головной боли с травмой необходимо, так как иногда указание на черепно-мозговую травму в анамнезе и возникновение головной боли через несколько лет, не имеющей, как правило, отношения к этой травме, приводит к неправильной врачебной тактике.
2. Заболевания сердечно-сосудистой системы: аневризмы сосудов мозга; артерииты; венозные тромбозы; артериальная гипо- или гипертензия инфаркты мозга; кровоизлияния, транзиторные ишемические атаки, субарахноидальные кровоизлияния. Как правило, не существует строгой зависимости между величиной артериального давления и интенсивностью головной боли. Хотя установлено, что при подъеме систолического артериального давления до 200 мм рт. ст. и выше, частота головной боли возрастает в 2 раза, а если диастолическое давление превышает 120—130 мм рт. ст., то в 3 раза, при этом головная боль, даже при последующей нормализации артериального давления, купируется с трудом.
3. Внутричерепные процессы несосудистых причин: повышение внутричерепного давления (опухоль, абсцесс, гематома), окклюзионная гидроцефалия, доброкачественная внутричерепная гипертензия, низкое ликворное давление (постпункционный синдром, ликворея).
4. Инфекции: внемозговые инфекционные заболевания, менингит, энцефалит, остеомиелит костей черепа.
5. Головные боли, связанные с метаболическими нарушениями (кислородное голодание, гиперкапния и др.).
6. Эндокринные нарушения.
7.Заболевания глаз, ушей, околоносовых пазух, височно-нижнечелюстного сустава.
8. Поражения черепных нервов (тригеминальная невралгия, поражения языкоглоточного нерва и т.д.).
9. Интоксикации и прием различных химических веществ, лекарственных препаратов: алкоголь, окись углерода, кофеин, вазодилататоры (нитроглицерин), адреномиметические средства, антидепрессанты, Эрготаминовые препараты, бесконтрольный прием аналгетиков. Что особенно важно, так как часто пациенты для купирования головной боли принимают в д£нь до 6 таблеток аналгетических средств, что приводит к возникновению лекарственной головной боли. Выяснение данного фактора и отмена анальгетиков может полностью освободить пациента от такой головной боли.
10. Головные боли не связанные со структурными поражениями — «Доброкачественные». Появляются спонтанно, без вовлечения в процесс структур черепа, лица, краниальных нервов и т.п. Важнейшие критерии: четкая связь С провоцирующим фактором и полное исчезновение боли после прекращения воздействия.
а) Головная боль от давления внешнего: продолжительное раздражение поверхностных нервов кожных покровов головы при ношении тесных, плотно сжимающих головных уборов, повязок на голове у женщин, очков у пловцов. Боль локализуется в области лба, скальпа, носит колющий, давящий характер и проходит через несколько минут после удаления провоцирующего фактора.
б) Головная боль при действии холода: внешних (холодная погода, сильный ветер, плавание, ныряние в холодной воде) и внутренних (холодная пища, вода со льдом, мороженое). Эта боль диффузная, иногда пульсирующая, преимущественно в передних отделах головы, длящаяся несколько минут. При тщательном обследовании пациента органической патологии нет, кроме повышенной чувствительности к холоду, которая может проявляться так называемой «холодовой аллергией». Сверхчувствительность к холодовым воздействиям может наблюдается и у страдающих мигренью пациентов.
в) Доброкачественная кашлевая головная боль: на фоне приступов кашля внезапно возникает головная боль, двусторонняя, острая, достаточно интенсивная, преимущественно в затылочной части, чаще у людей среднего возраста. Может быть предотвращена задержкой кашлевых движений и прекращается при окончании приступа кашля. Подобные приступы в редких случаях могут возникать при при чихании, сильном натуживании, смехе. Чаще всего эта боль проходит спонтанно. Но при длительном течении необходимо тщательное обследование для исключения органической ее природы (опухоли задней черепной ямки, возможные аномалии кранио-вертебрального перехода и т.п.).
г) Головные боли, связанные с сексуальной активностью (оргазмическая цефалгия): двусторонняя, тупая, диффузная боль, возникающая в период коитуса, мастурбации, чаще у мужчин, нарастающая по интенсивности вместе с сексуальным возбуждением и достигающая максимума при оргазме. Наблюдается в любом возрасте, возникает не при каждом половом акте, как правило, проходит спонтанно. Чаще встречается у лиц с определенными особенностями личности: эксплозивный тип, эмоционально неустойчивые, тревожно-мнительные черты характера. Похожие боли могут возникать при наличии внутричерепной гипертензии (изменение ликворного давления при коитусе), при сосудистой патологии головного мозга (аневризма); последнее проявляется более выраженными и длительными болями, с наличием соответствующей неврологической симптоматики, что требует срочного специального обследования.
Все перечисленные формы представляют собой симптоматические головные боли и, как это ни кажется удивительным, составляют только от 4 до 6% всех форм головной боли. Самостоятельными патологическими формами головных болей являются: мигрень, головная боль напряжения (ГБН), пучковая, или кластерная, головная боль. С этих форм начинается современная международная классификация, ибо они наиболее распространены, поражают лиц молодого трудоспособного возраста, и поэтому находятся в сфере пристального внимания.
МИГРЕНЬ
приступы интенсивной головной боли пульсирующего характера, чаще односторонней, локализующейся преимущественно в глазнично-лобно-височной области, сопровождающейся в большинстве случаев тошнотой, иногда рвотой, плохой переносимостью яркого света и громких звуков (фото- и фонофобия), сонливостью, вялостью после завершения приступа. Приступы начинаются в молодом возрасте и имеют наследственный характер. Практически все люди перенесли хотя бы один раз в жизни приступ мигрени. Чаще болеют женщины (соотношение женщин и мужчин 3:2 или 4:2), преимущественно в возрасте 18—30 лет. Обыч¬но мигрень возникает в возрасте от 18 до 20 лет, но наиболее высокая частота проявляется в возрасте 28—33 лет (до 70% случаев). Начало болезни в детском возрасте встречается реже, хотя известны случаи мигрени у 5-летних детей. После 50 лет мигрень как самостоятельное заболевание практически не встречается, однако в литературе есть упоминание о типичных приступах мигрени, впервые возникших у пациентов после 60 лет. При этом отмечается, что особенности проявления приступов мигрени, обусловленные полом, у лиц старше 50 лет практически исчезают.
Мигрень чаще наблюдается среди городского населения, образ жизни которого характеризуется определенной обездвиженностью.У родственников больных мигрень встречается значительно чаще, чем в популяции. Если приступы мигрени были у обоих родителей, риск заболевания потомков достигает 60—90% (тогда как в контрольной группе — 11%); если приступы мигрени были у матери, риск заболевания составляет 72%, у отца — 30%. Н.Флатау (1987) показал, что у мужчин, страдающих мигренью, матери болели этим заболеванием в 4 раза чаще, чем отцы. Считается что наследуется не сама болезнь, а предрасположенность к опреде¬ленному типу реагирования сосудистой системы на различные раздражители. У родителей лиц, страдающих мигренью, часто наблюдается склонность к артериальной гипертензии, хотя есть указания и на артериальную гипотензию.
Средняя длительность приступов мигрени без ауры составляет обычно 8—12 ч, хотя, как уже упоминалось выше, имеют значение сторона и время возникновения приступа.
Провоцирующие факторы
1) эмоциональный дистресс (как хронический, так и острый) — важно при этом, что приступ возникает не в момент воздействия стрессогенного фактора, а при расслаблении после;
2) физическое перенапряжение;
3) нерегулярное питание, особенно большие перерывы между приемами пищи, а также включение в рацион продуктов, богатых тирамином (какао, шоколад, орехи, цитрусовые, сыры, яйца, сельдерей, томаты, жирные, острые, копченые блюда и консервы);
4) алкоголь (особенно сухие красные вина, шампанское, пиво) и курение;
5) длительная езда в транспорте;
6) некоторые лекарственные препараты (например, противозачаточные средства, нитроглицерин);
7) резкий свет, длительный просмотр телевизионных передач, шум, неприятные запахи;
8) изменения погоды; при этом ряд авторов придает важное значение не только изменениям температуры и барометрического давления, но и состоянию магнитного поля Земли, «магнитным бурям», с которыми связывают определенное влияние на сосудистую систему организма и метаболизм мозга;
9) холодная вода, мороженое также могут спровоцировать возникновение головной боли;
10) изменения режима сна: недостаточность, а иногда и избыточность — отсюда «мигрень выходного дня», когда человек, желая «отдохнуть», после длительного сна просыпается с головной болью;
11) другие соматические заболевания или их обострение: болезни органов желудочно-кишечного тракта, лор-органов, зубов, острые инфекции, аллергические состояния и т.п.;
12) у ряда пациентов обнаруживается четкая связь с началом менструального цикла: обострение мигренозных болей в это время отмечают около 60% женщин, а у некоторых мигренозные атаки возникают только в этот период (от 14 до 20%). Менструальной же мигренью называется та форма мигрени, при которой мигренозные атаки возникают лишь в период самого цикла (перед началом и во время менструаций) и не бывают вне этого состояния.
Часто в клинике встречается сочетание, ряда факторов. Важно выявление провоцирующих факторов в каждом конкретном случае, так как это помогает проводить профилактику атак. Ряд зарубежных авторов советует своим пациентам вести запись факторов, провоцирующих приступ (Gubel H., 1992; Gerber W.D., 1992).
Дифференциальный диагноз
Необходима диагностика симптоматических форм мигренозных головных болей, которые развиваются при:
1) опухолях, острых воспалительных заболеваниях мозга и его оболочек; проявляющиеся тяжелыми, нестерпимыми приступами головной боли, многократной рвотой, наличием соответствующих неврологических симптомов и данных дополнительных исследований (ЭхоЭГ, компьютерная томография, офтальмоскопия и др.) при отсутствии типичных мигренозных критериев (отсутствие смены сторон боли, возможно «поздний возраст» — первый приступ после 50 лет, гипертензионный характер боли, нарастание боли в течение дней или недель);
2) сосудистой патологии, прежде всего при аневризмах сосудов головного мозга, особенно при мигрени с офтальмоплегической аурой, псевдогемиплегической мигрени, которые могут вначале проявиться болями в типичных для мигренозной цефалгии областях. Наличие стойкой неврологической симптоматики, нейровизуализация, данные о характере ликвора и результаты других параклинических исследований способствуют правильной диагностике. Острые приступы головной боли могут наблюдаться и при других формах нарушения мозгового кровообращения. В части набдюдений пульсирующие приступообразные боли возникают и при гипертонической болезни, для которой характерны: наследственная предрасположенность, частые подъемы артериального давления в ответ на любой эмоциональный фактор, соответствующие изменения ЭКГ и глазного дна, локализация боли чаще в области затылка, как правило, стойкое повышение диастолического давления до 100—130 мм рт. ст.;
3) метаболических нарушениях, в частности при эпизодах гипогликемии, способных вызывать приступы пульсирующей головной боли, двусторонние, длительные, купирующиеся приемами пищи.
Следует отметить, что во многих случаях возникает необходимость проведения дифференциального диагноза со следующими формами патологии: болезненная офтальмоплегия (синдром Толосы—Ханта), височный артериит (болезнь Хортона), лицевые боли: кластерная или пучковая головная боль, хроническая пароксизмальная гемикрания (ХПГ), боли, обусловленные патологией глаз, носа и околоносовых пазух, синдром височно-нижнечелюстного сустава, миофасциальные боли в лице и т.д.
Лечение мигренозного приступа
При частоте приступов от 1-4 в месяц лечение проводится только этого приступа. При частоте приступов более 4 в месяц проводится курсовое профилактическое лечение. Лечение подбирает только лечещий невролог (выбор препарата при терапии мигрени определяется тяжестью, частотой приступов и наличием сопутствующих симптомов.)
ГОЛОВНАЯ БОЛЬ НАПРЯЖЕНИЯ
Головная боль напряжения (ГБН), по данным мировой статистики, встречается в 54% случаев головных болей, а по данным ряда авторов — еще чаще: 68% в Германии, 76% в Португалии, 78% в России, в целом в популяции по разным странам от 32 до 70%. При этом чаще страдают женщины — 88% и несколько меньше мужчины — 69% (Вейн A.M., Колосова О.А., 1994; *Headache 1995», VII Международный Конгресс, Торонто, сент., 1995). Чаще головная боль напряжения наблюдается у лиц умственного труда, профессия которых сопряжена с продолжительной концентрацией внимания, эмоцио¬нальным напряжением, длительным неудобным положением головы, шеи (работа с компьютерами, вычислительной техникой и т.п.), особенно в условиях недо¬статочной двигательной активности как на работе, так и во внерабочее время.
Характеристика этой формы головной боли определена в самом названии. Синонимы головной боли напряжения: психогенные, мышечного напряжения, стрессорные, эссенциальные головные боли. В современной классификации ее определяют как головную боль, связанную с напряжением перикраниальных мышц (лобных, височных, затылочных), натягивающих шлем головы, возникающую как проявление повышенной тревожности, выраженных деп¬рессивных расстройств в ответ на воздействие острого или хронического эмоционального дистресса.
Клинически выявляются монотонные тупые, сдавливающие, стягивающие, ноющие, как правило, двусторонние боли. Обычно боли при головной боли напряжения воспринимаются как диффузные, без четкой локализации, но могут иногда отмечаться преимущественно в лобно-теменных, лобно-височных, затылочно-шейных областях с вовлечением мышц лица, области плеч, надплечий с обеих сторон (что объясняется напряжением мышц шейного корсета). Пациенты могут их описывать не как боль, а как чувство сдавливания, сжимания головы, ощущения «шлема», «каски», «кепки» на голове, «стянутости головы лентой по окружности».
Описанные ощущения могут усиливаться при ношении головного убора (чувство сдавливания, дискомфорта в голове), при причесывании, дотрагивании до волосистой части головы («бьет током») и т.п.
В зависимости от длительности описанных ощущений выделяют две формы ГБН: эпизодическую и хроническую.
При эпизодической форме головные боли длятся от 30 мин — 1—2 ч до 7—15 дней, при хронической — больной страдает более 15 и даже до 180 дней в году (до 6 мес.). При эпизодической форме периоды боли у 2/3 больных возникают практически ежедневно в течение указанного времени, а при хронической форме они постоянны, но их интенсивность может изменяться в течение дня.
В указанных группах выделяют дополнительно две подгруппы: а) с наличием напряжения и болезненности при пальпации перикраниальных и (или) шейных мышц и б) без такового.
Необходимо отметить, что интенсивность боли, снижение работоспособности возрастают в группах больных, у которых отмечается вовлечение в процесс мышц. Сопровождающие эти ощущения симптомы имеются при всех формах: тошнота, редко рвота, головокружение; могут отмечаться повышенная чувствительность к яркому свету или громким звукам (редко оба симптома). Боль, как правило, не усиливается при привычной, повседневной физической нагрузке. Обычно головные боли у значительного числа пациентов сочетаются с другими болевыми синдромами: болями в области сердца, болями в области живота , болями в суставах, не сопровождающимися объективными изменениями. Часто головная боль напряжения сочетаются с мигренью: либо чередуются, либо один вид боли «переходит» в другой.
Объективные данные
Сразу обращает на себя внимание яркость описания пациентами своих ощущений, драматичность изложения, избыточная фиксация на малейших проявлениях боли. При обсуждении других вопросов, не касающихся проблем головной боли, пациенты немногословны, настроение снижено, отмечаются апатия, безразличие, а иногда чувство повышенной немо-тивированной тревожности. Наиболее часто страдают шоловной болью напряжения пациенты в возрасте 18—50 лет. Однако отмечается и более раннее проявление заболевания: в 13% случаев пациентами являются дети до 10 лет (Pfaffenrath V., Gerber W.D., 1992). По данным В.С.Лобзина (1986), у детей дошкольного и школьного возраста среди других форм головной боли преобладает головная боль напряжения (до 60% случаев).
Основным провоцирующим фактором ГБН являются ситуации острого (потеря близких, конфликтная ситуация дома, на работе, смена работы и т.п.) или хронического эмоционального дистресса (невнимание или избыточная опека родителей в детстве и затруднение в последующем адаптации ребенка, развод родителей, несложившиеся отношения в собственной семье и т.п.).
По данным психоанамнеза, различные детские психогении выявляются у ‘/3 больных ГБН. Уровень психосоциального дистресса по шкале «Жизненные события» (Холмса—Рея) у больных в 2 раза превышает таковой у здоровых лиц. При длительном существовании головной боли периоды ее обострения больные, как правило, не связывают со стрессогенной ситуацией, поскольку с течением времени формируется ситуация «самостоятельного течения болезни», определенного сложившегося «болевого поведения», являющегося своеобразной патологической «защитой» от стрессогенных воздействий. К факторам, провоцирующим ГБН, относят перемену погоды, нарушения сна, менструации. По нашим данным и данным других авторов, в неврологическом статусе больных, кроме некоторого симметричного оживления сухожильных рефлексов, иногда дрожания пальцев рук, у ряда больных выявляются признаки повы¬шенной нервно-мышечной возбудимости: симптом Хвостека I и II степеней. В ряде случаев отмечаются отчетливая болезненность при пальпации и напряжение височных, затылочных мышц и мышц шеи (при форме ГБН с вовлечением мышц головы и шеи). У 20—25% больных можно обнаружить умеренные нейроэндокринные сдвиги (церебральное ожирение, гирсутизм, бесплодие). Около 30% лиц имеют сопутствующую соматическую патологию, преимущественно органов желудочно-кишечного тракта: холецистит, колит, гастрит, реже язвенная болезнь желудка (Вейн А.М., Колосова О.А. и др., 1994).
Наиболее выраженные изменения при ГБН обнаруживаются у пациентов со стороны вегетативной нервной системы, которые проявляются симптомами выраженной вегетативной дистонии.
Исследование психической сферы с помощью теста многостороннего исследования личности (МИЛ) выявляет наличие ипохондрических, депрессивных и демонстративных тенденций, наиболее представленных в группе пациентов с хронической формой и с вовлечением мышц. Оценка больных по шкале Бека выявляет высокий уровень депрессии, особенно при хронической форме течения заболевания, тогда как при эпизодической, наряду с депрессивными проявлениями, имеют место выраженные тревожные расстройства — высокий уровень личностной и реактивной тревоги по данным теста Спилбергера.
Данные дополнительных исследований
На краниограммах у 10—15% больных обычно выявляются начальные признаки гипертензионно-гидроце-фальных изменений (усиление сосудистого рисунка, пальцевые вдавления, порозность спинки турецкого седла и т.п.), как правило, не имеющие каких-либо клинических коррелятов. Данные ядерно-магнитно-резонансной томографии головного мозга, как правило, патологии не выявляют, результаты офтальмоскопии находятся в пределах нормы, а состав ликвора у больных с ГБН не изменен. На спондилограммах шейного отдела позвоночника обычно можно обнаружить явления остеохондроза различной степени, однако эти признаки не коррелируют со степенью боли, испытываемой пациентами.
При ЭЭГ-исследованиях регистрируются десинхронизированные плоские кривые (в 55% случаев), а Эхо-ЭГ демонстрирует норму.
Вопросы диагностики
Как следует из сказанного, головная боль напряжения в клинике может встречаться не только как самостоятельная форма, а и как синдром в картине различных форм неврозов. При описании этих форм головная боль напряжения часто употребляется выражение «каска невротика». Следовательно, выявление при ГБН сочетания с позитивными критериями невроза помогает диагностике. Очень часто ГБН служит внешним проявлением скрытой депрессии преимущественно невротического генеза. Следует признать, что среди различных форм невротических расстройств головная боль напряжения наиболее четко связана с депрессией. В этих случаях характерно сочетание типичной головная боль напряжения соответственно приведенным выше критериям со снижением мотиваций, побуждений, апатией, равнодушием к близким людям, наличием выраженной астении, которая также может быть своеобразной «маской» депрессии. Особенно эти положения справедливы по отношению к хронической головной боли напряжения без вовлечения мышц, где ведущее место в клинической картине принадлежит эмоционально-личностным изменениям (то, что ранее называти «психалгией»).
Достаточно часто ГБН невротической природы могут встречаться улиц, имеющих в анамнезе указания на перенесенную черепно-мозговую травму, что часто приводит к диагностическим ошибкам. Необходимо помнить, что связь с травмой возможна лишь в случаях с определенной неврологической очаговой симптоматикой, обусловленной черепно-мозговой травмой и документально подтвержденной (выписки из истории болезни с данными дополнительных исследований, свидетельствующими о степени, характере травмы и т.п.). При отсутствии таковых и при возникновении головной бо¬ли позже 2—3 мес. после черепно-мозговой травмы, имеющей все признаки головной боли напряжения (согласно данным международной классификации), нет оснований связывать природу ГБН с перенесенной в прошлом черепно-мозговой травмой. Головные боли напряжения могут встречаться при артериальной гипертензии, являющейся одним из проявлений эмоциональных нарушений при данном заболевании, наряду с типичными для последней пульсирующими болями в области затылка, сочетающимися с подъемами артериального давления, что требует соответствующей комплексной терапии.
Дифференциальный диагноз с цервикалгией, или точнее краниоцервикалгией, головной болью, обусловленной патологией шейного отдела позвоночника, достаточно сложен. Для последних характерна, как правило, односторонняя локализация. Боль может быть ноющей, ломящей, но часто сочетается с «прострелами», а обострение болей, как правило, связано с резкими движениями в шейном отделе позвоночника (повороты, наклоны головы, неудобная поза, длительное напряжение шейного отдела при некоторых видах работ: операторская и т.п.). Боли при краниоцервикалгиях возникают чаще утром после длительного положения головы во сне. .
Головные боли напряжения в основном эпизодические формы, наиболее часто сочетается с мигренью, что получило название «комбинированные, или сочетанные, головные боли». Учет соответствующих критериев мигрени и головных болей напряжения помогает диагностике. Довольно часто и сами пациенты различают эти формы.
Необходимо упомянуть о лекарственной «абузусной» головной боли: частый беспорядочный прием аналгетиков на протяжении 3 и более месяцев (не менее 50 г анальгина или 100 таблеток комбинированных его форм в месяц) при головных болях напряжения приводит к появлению ежедневных, постоянных, ноющих в виде «обруча» головных болей, длящихся более 15—20 дней и исчезающих в течение 2—4 нед. после отмены аналгетиков.
Таким образом, в клинике мы часто наблюдаем пациентов с наличием сразу нескольких форм головной боли: головная боль напряжения , мигрень и абузусная головная боль. Это требует тщательного анализа клиники ГБН и специального подхода к терапии.
Лечение
В связи с тем, что эта форма головных болей, как правило, сочетается с выраженными эмоциональными и вегетативными нарушениями, рекомендуется применение психотерапевтических методик, психотропных препаратов, и симптоматической терапией. Подбирается непосредственно лечащим неврологом 89023871619.