ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ головного
МОЗГА

ЛФК
МЕТОДИКА ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКИ В РАННЕМ ПЕРИОДЕ ГЕМИПЛЕГИИ И ГЕМИПАРЕЗА

Дозированное применение лечебной физической культуры и особенно лечебной гимнастики получило всеобщее признание как метод восстановительной терапии при различных расстройствах мозгового кровообращения. В раннем периоде восстановительного процесса лечебная гимнастика и массаж являются факторами не только восстановления, но также ограничения и предупреждения стойких двигательных расстройств, т. е. рассматриваются как метод профилактической терапии. Сюда же следует отнести и меры по организации правильного режима и положения больного.
Органические нарушения мозгового кровообращения возникают главным образом на фоне артериосклероза сосудов мозга в виде:
а) кровоизлияния,
б) тромбоза мозговых артерий,
в) эмболии мозговых сосудов.
Мозговое кровоизлияние (инсульт) бывает чаще у лиц пожилого возраста страдающих артериосклерозом, гипертонической болезнью. Через несколько дней, когда общие мозговые явления сглаживаются, в клинической картине заболевания выступают двигательные расстройства, зависящие от локализации патологического процесса. Вначале развивается полный и вялый паралич конечностей, сухожильные рефлексы отсутствуют. Примерно через 2 недели атонические явления сменяются гипертоническими и сухожильные рефлексы усиливаются, преимущественно на стороне гемиплегии. Спастические явления нарастают и переходят в более или менее выраженную контрактуру: разгибательную для ноги и сгибательную для руки. Через несколько дней после инсульта движения начинают восстанавливаться. Этот процесс длится месяцы и годы, причем движения ноги восстанавливаются быстрее, чем более дифференцированные движения руки и особенно кисти. Начавшийся восстановительный процесс необходимо стимулировать, нервно-мышечную систему. С этой целью уже в относительно ранние сроки, с начала или с середины 2-й недели после инсульта, следует назначать массаж и лечебную гимнастику для предупреждения развития в центральной нервной системе патологических доминант.
Указанные доминанты формируются постепенно и зависят от накопления возбуждения в центрах головного мозга в связи с обилием патологических и афферентных потоков импульсов от мышц, точки прикрепления которых длительно сближены. Отсюда вытекает важное профилактическое значение лечения положением в первые же дни после инсульта, когда конечности вялы. Применение в ранние сроки (почти с первых дней) пассивных движений, а также выявление у больных возможных активных движений помогают своевременно влиять на их восстановление. Но еще в остром периоде заболевания важное профилактическое значение в борьбе с формирующимися контрактурами имеет правильное положение больного, особенно парализованной ноги и руки. Поэтому приступать к лечению положением необходимо еще в то время, когда тонус мышц понижен. Парализованные ногу и руку больного следует уложить, чтобы мышцы сгибателей, находящиеся в состоянии стягивания, были растянуты. Придавая парали¬зованной руке на определенное время разгибательное положение, когда точки прикрепления мышц-антагонистов сближаются, удается частично или полностью затормозить сгибательные синкинезии руки, обусловленные возникновением при инсульте очагов доминантного возбуждения в центральной нервной системе (С. И. Франкштейн). В течение дня нужно следить за правильностью корригирующих положений парализованных конечностей и поправлять их. Особенно важное значение следует придавать правильному положению дистальных участков конечностей, чтобы предупредить контрактуры стопы и кисти под влиянием силы тяжести. Если больному трудно сохранить нужную позу, необходимо прибегать к фиксации конечностей в корругирующем положении специальными шинами или легкими лонгетами. Оптимальная деятельность фиксации конечности зависит от состояния больного. При усилении напряжения мышц продолжительность фиксации укорачивают, а контрагированные мышцы не доводят до максимального растяжения. В таких случаях положение больного в постели меняют 3—4 раза в день на 10—40 минут в зависимости от его состояния.
Учитывая особенности двигательных расстройств верхней конечности (рука приведена к туловищу, полусогнута и пронирована в локтевом суставе, полусогнута в лучезапястном со сгибательной позицией пальцев), применяют корригирующее положение: плечо отведено почти до 90° с полной ротацией кнаружи, предплечье разогнуто, и супинировано, кисть и пальцы также установлены в состоянии возможного разгибания, а большой палец отведен в состоянии разгибания.
Несмотря на наличие у данной группы больных с мозговым кровоизлиянием разгибательной контрактуры ноги> в целях предупреждения образования сгибатель¬ной контрактуры бедра обычно рекомендуется сохра-нить выпрямленное с ротацией внутрь положение ноги в постели с пронированной стопой в состоянии разгибания.
На время занятий лечебной гимнастикой шину снимают. На протяжении первых 2—3 месяцев необходимо менять положение конечности, придавая ей то сгибательное, то разгибательное положение, с тем, чтобы снизить возможность образования патологической доминанты в центральной нервной системе. При этом с целью снижения рефлекторной возбудимости, а следовательно, и спастичности следует держать парализованную конеч¬ность в тепле (чулки, ватнички).
При выраженной контрактуре нужно фиксировать конечности в корригирующем положении круглосуточно. Лечение положением следует применять не только в период постельного содержания больного, но и в дальнейшем, в течение периода восстановления функции движения, когда больной уже может передвигаться самостоятельно. Регулярное и длительное применение корригирующих положений парализованных конечностей приспосабливает мышцы к новым условиям (растяжение или укорочение) и способствует снижению их возбудимости и ригидности. Коррекция положения больного в постели, а также массаж и лечебная гимнастика рассматриваются как части единого комплекса лечебных мероприятий. В этом комплексе восстановительных мер корригирующее положение больного в постели позволяет не только ограничивать и предупреждать развитие контрактур и деформаций, но и способствует снижению рефлекторной возбудимости мышц, лучшему проявлению активных движений.
При сглаживании общемозговых явлений и установившихся двигательных расстройствах следует применять массаж и лечебную гимнастику. Массаж назначают для снижения тонуса ригидных мышц, улучшения их питания и укрепления паретичных мышц. С начала или с середины 2-й недели после кровоизлияния применяют поверхностный массаж, постепенно усиливая используемые приемы на паретичных мышцах. Снижения мышечного тонуса достигают поглаживанием, разминанием, катанием мышцы, потряхиванием и осторожным растяжением. Массаж дистальных участков руки и ноги должен быть более активным с охватом всех участков кисти и стопы. Продолжительность массажа постепенно увеличивают с 5 до 20—’25 минут. Массировать следует избирательно: на руке — разгибатели, на ноге — сгибатели голени и тыльные сгибатели стопы.
При применении массажа, направленного главным образом на снижение повышенного тонуса мышц, необходимо -включать пассивные движения суставов паретичных конечностей и элементарные дыхательные упражнения.
Пассивные движения нужно проделывать осторожно, медленно, теплыми руками и в таком объеме, чтобы не вызывать болей или усиления ригидности при спастических параличах. При пассивных движениях следует по возможности добиваться относительного расслабления соответствующих мышечных групп. Объем и темп движений надо постепенно увеличивать, учитывая субъективные ощущения больного и степень испытываемого сопротивления. При значительном увеличении ригидности экскурсия пассивного движения соответствение ограничивается; при уменьшении спастичности мышц объем и темп пассивных движений возрастают.
Пассивные движения применяют также для укорочения ослабленных антагонистов и растяжения более сильных, укороченных, спастически сокращенных мышц. Снижение ригидности мышц достигается также прокатыванием кисти и стопы на валике со значительным давлением на ладонную и подошвенную поверхности.

Следует рекомендовать самим больным повторять пассивные движения для руки, особенно кисти, несколько раз в день. Эти упражнения, выполняемые при помощи здоровой руки, способствуют расслаблению мускулатуры и сохранению функции суставов.
Пассивная гимнастика является подготовительной фазой к лучшему воспроизведению постепенно развивающихся активных движений, поэтому применяют главным образом такие пассивные движения, в которых участвуют наиболее ослабленные мышечные группы или которые аналогичны отсутствующим или слабо выраженным активным движениям. Необходимо следить, чтобы при пассивных движениях не возникали синкинезии (содружественные движения), для чего надо менять исходное положение, удерживать конечность или делать пассивные движения одновременно в нескольких суставах, воспроизводя соответствующее — движение в целом (С. М. Уарова-Якобсон). При выполнении пассивных движений большую роль играют исходные положения отдельных фрагментов конечности. Так, разгибание пальцев в силу расслабления сгибателей легче осуществляется при согнутой кисти; разгибание предплечья успешнее выполняется при приведении плеча, так как при этом уменьшается сгибательная контрактура предплечья; супинация предплечья полноценнее при сгибании локтя благодаря снижению напряжения пронаторов; отведение бедра полнее при согнутом его положении, так при этом снижается напряжение аддукторов и противодействие их уменьшается и т. д..
Пассивные движения, особенно в еще относительно остром периоде заболевания, следует применять в та¬кие часы дня, когда больной менее утомлен и лучше себя чувствует.
Активные упражнения лечебной гимнастики имеют еще большее значение, чем пассивные движения. При помощи дозированного и адекватного применения актив¬ных гимнастических упражнений можно не только влиять на тонус мышц, восстанавливать их силу, работоспособность и объем движений в суставах, но и «пере¬воспитывать» нервно-мышечный аппарат и тем способствовать улучшению движений.
В остром периоде заболевания к осторожному приме¬нению лечебной гимнастики рекомендуется приступать спустя 2—3 недели после инсульта (Н. К- -Боголепов, Л. Г. Членов и др.). Н. А. Попова считает целесообразным приступать к активным движениям в неосложнен-ных случаях спустя 7—10 дней в зависимости от состояния больного и ликвидации общемозговых явлений. Помимо применения массажа и процедур лечебной гимнастики, включающих пассивные движения и активные упражнения, следует регулярно менять положение больного в постели.
Процедуры лечебной гимнастики, помимо восстановления функции двигательного (пирамидного) пути для произвольных движений (В. К- Хорошко) и непосредственного воздействия на паретичные конечности, оказывают общеоздоровительное влияние. Лечебная гимнахание учащаются, а артериальное Давление повышается. Поэтому нужно тщательно следить за пульсом, дыха¬нием и самочувствием больного.
Прежде чем применять лечебную гимнастику, следует определить степень двигательных расстройств и наличие активных движений в суставах паретичных конечностей, возможность выполнения отдельных движений в облегченных условиях (без преодоления тяжести конечности, сопротивления трения и др.).
В раннем периоде лечения больных, перенесших инсульт, наиболее употребительны следующие упражнения:
1) пассивные движения для паретичных конечностей;
2) упражнения с помощью медицинского персонала в облегченных условиях;
3) элементарные активные упражнения для паретичных и здоровых конечностей;
4) упражнения на расслабление мышечных групп;
5) дыхательные упражнения;
6) упражнения в изменении положения при постельном режиме (лежа на спине или на боку, сидя, переход
в положение стоя);
7) обучение ходьбе. ‘ .
Если лечебная гимнастика назначена в раннем
периоде заболевания, еще при постельном содержании больного, необходимо каждую процедуру начинать с упражнений для здоровых конечностей, а затем чередовать их с активными упражнениями для паретичных конечностей и с дыхательными упражнениями, включая паузы для отдыха. Первое время специальные упражнения для паретичной руки и ноги рекомендуется применять только в облегченных положениях и оказывать помощь при их выполнении. При повышенной мышечной ригидности активные упражнения следует сочетать с массажем, пассивными движениями и упражнениями на расслабление мышц.
Активные упражнения не должны вызывать болевых ощущений. Их выполняют в медленном и спокойном темпе без форсирования объема движений. Упражнять следует преимущественно разгибатели верхней конечности, сгибатели голени и тыльные сгибатели стопы, чтобы препятствовать образованию обычной гемиплегической контрактуры. По мере сглаживания неврологических симптомов следует постепенно подготавливать больного к вставанию, меняя его положение в кровати: повороты на бок с возвращением в положение лежа на спине, перевод в положение сидя. Это делают во время процедур лечебной гимнастики, а в другое время — с помощью обслуживающего персонала. Приучать больного к положению сидя в кровати следует с того момента, как появляются произвольные движения в тазобедренном суставе (.Н. К. Боголепов), но с учетом общего состояния больного и срока, истекшего после инсульта. Первое время положение сидя облегчают, обеспечивая упор для спины (стена или подушки), а позднее больному разрешают сидеть на постели с опущенными ногами. Перевод больного в положение стоя, сидя и лежа осуществляется с помощью медицинского персонала.
При изменении исходных положений необходимо применять упражнения в полном дыхании с целью снижения нагрузки на систему кровообращения.
Приводим примерную схему процедур лечебной гимнастики в раннем периоде заболевания.
Одна из важнейших задач лечебной гимнастики при постельном режиме — подготовка «больного к обучению ходьбе. С этой целью вводят ряд упражнений подготовительного характера еще в положении лежа, например

Таблица 3
Примерная схема процедуры лечебной гимнастики в раннем периоде течения заболевания при постельном содержании больного (8—12 процедур)
Упражнение
Упражнения для здоровой руки
Упражнения в сгибаниг и выпрямлении больной руки в локте Дыхательное упражнение
Упражнение для здоровой ноги
Упражнение в приподни-мании и опускании плеч
Пассивные движения в суставах кисти и стопы
Пронация и супинация в локтевых суставах активно при согнутом положении рук Ротация здоровой ноги
Ротация больной ноги
Дыхательные упражнения
Возможные активные упражнения для кисти и пальцев при вертикаль¬ном положении предплечья
Пассивные движения для всех суставов парализованной конечности
74

Дозировка
4—5 раз 3—4 раза
3—4 раза 4—5 раз 3—4 раза
3—5 минут 6—10 раз
4—6 раз 4—6 раз
3—4 раза 3—4 минуты
3—4 минуты

Методические указания И варианты применения
Ознакомление с самочувствием больного и правильностью положения, определение пульса, снятие лонгет
С вовлечением лучезапястного и локтевого суставов
Разгибание с помощыо здоровой руки
С вовлечением голеностопного сустава Поочередно: вариант сведение и разведение, руки пассивны
Сочетать с.фазами дыхания
Ритмично, с возрастающей амплитудой Сочетать с поглаживанием и растиранием Помогать при супинации
Активно, с большой амплитудой
При необходимости помогать и усиливать внутреннюю ротацию Средней глубины
Поддерживать, помогать, усиливать разгибание
Ритмично, с возрастающим объемом в зависимости от состояния

1 Продолжение
Упражнение Дозировка Методические указания и варианты применения
Ноги согнуты: отведение 5—6 минутг Помогать и облегчать
И приведение согнутого выполнение упражнения
бедра Вариант: разведение и
сведение согнутых бедер
Дыхательные упражне- 3—4 минуты
ния
Активные круговые дви- 4—5 минут С помощью и регулиро-
жения плеч ванием фаз дыхания
Прогибание спины без 3—4 минуты С ограничением напря-
поднимания таза жения
Дыхательные упражне- 3—4 минуты
ния
Пассивные движения для 2—3 минуты По возможности снизить
кисти и пальцев ригидность
Всего . .
25—30 минут
Примечания. 1. Во время процедуры делать паузы для отдыха продолжительностью 1—2 минуты.
2. По окончании процедуры обеспечить правильное положение паретичных конечностей.
упражнения на сгибание и разгибание паретичной ноги, выполняемые больным как с помощью, так и самостоятельно. При этом следует противодействовать возникающим синкинезиям в паретичной руке. Затем необходимо назначать упражнения для паретичной ноги в положении сидя на стуле или верхом на высокой скамье и упражнения для мышц корпуса в разных направлениях, преимущественно для разгибателей. Целесообразно использовать в этом периоде упражнения с опорой на колени (с поддержкой), а также стоя с опорой паретичной конечности, выставленной вперед, на подставку (низкая скамейка). В таком положении следует осторожно нагружать паретичную конечность, наклоняя корпус вперед; больного надо поддерживать и оказывать помощь при последующем выпрямлении ноги в коленном суставе.
При обучении ходьбе, особенно первым шагам, больного поддерживают с обеих сторон, чтобы он чувствовал себя уверенно. В дальнейшем при совершенствовании процесса ходьбы инструктор Лечебной физической культуры, сопровождая больного, идет рядом, фиксирует предплечье и кисть паретичной руки в состоянии разгибания кисти и противодействует образованию сгибатель-ной синергии руки во время ходьбы. При ходьбе надо обращать внимание на положение стопы, подтягивая носок резинкой, фиксированной к коленному суставу. Больной двигается небольшими шагами. Необходимо проверять его устойчивость и следить, чтобы он самостоятельно и правильно выполнял движения паретичной ногой: достаточно сгибал ее в тазобедренном и коленном суставах, не относил в сторону, не задевал носком за пол и правильно ставил стопу. Следует терпеливо поправлять положение стопы при упоре на рол всей подошвой, а также при переносе ноги. Больного необходимо обучать самостоятельному передвижению. В процессе обучения ходьбе надо использовать костыли, палку, опору на гимнастическую стенку и пр. При обучении ходьбе больной затрачивает большие усилия, поэтому включают паузы для отдыха в положении сидя и дыхательные упражнения для снижения нагрузки на сердечно-сосудистую систему. По мере освоения процесса ходьбы больному предоставляют возможность самостоятельно передвигаться с фиксацией кисти паретичной конечности здоровой рукой.
При улучшений самочувствия больного и приобретении им некоторой уверенности при изменении положения и передвижении больного переводят на полупостельный режим с самостоятельным передвижением по комнате (палате) и отдыхом в положении сидя. Половину дня больной должен находиться еще в постели, чередуя различные положения тела.


НЕВРОЛОГ В ВОЛГОГРАДЕ СЕРГЕЙ ЯКОВЛЕВИЧ БОРЗЕНКО — РЕШЕНИЕ ВОПРОСА ВЫЯВЛЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ — ИНСУЛЬТ, БОЛЬ, НЕВРОЗ, ВСД, ОСТЕОХОНДРОЗ, ПАНИЧЕСКИЕ АТАКИ, СОСУДИСТЫЕ НАРУШЕНИЯ, ДЭП, ОПУХОЛИ, СИНДРОМ ВЕГЕТАТИВНО СОСУДИСТОЙ ДИСТОНИИ, ГОЛОВНЫЕ БОЛИ, ЧМТ, БЕССОННИЦЫ

, КОНТАКТНЫЙ СОТ.ТЕЛ.:8-902-387-16-19 (ПРЯМО СЕЙЧАС)
лфк эффективный и проверенный способ лечения неврологами Волгограда

О диагнозе и лечении